共识意见2：老年人多重用药非常普遍，且与老年人共病数量正相关。
共识意见3：多重用药显著增加老年患者药物不良反应的发生风险，降低老年患者生命质量，增加住院和死亡风险，增加医疗成本。
共识意见4：多重用药评估是老年综合评估的重要组成部分，以患者为中心的老年综合评估有助于制定个体化的药物治疗方案，降低药源性疾病的发生风险，提高患者用药安全性。
共识意见5：老年医学多学科团队应定期评估患者的用药方案，聚焦老年患者的用药安全性和有效性，以期获得最佳的临床治疗效果。
共识意见6：老年人多重用药评估包括潜在不适当用药、用药依从性、DDI和ADR等内容。
共识意见7：老年患者多重用药评估可借助Beers标准等有关评估工具，重点评价潜在不适当用药带来的潜在风险，保障多重用药的安全性和有效性。
共识意见8：老年患者多重用药评估可借助用药依从性评估工具，评价患者的用药依从性，并以此为基础有针对性地提高患者用药的依从性，保障患者的精准、规律用药。
共识意见9：老年患者多重用药所致的药物不良反应事件可借助ADR因果关系评估方法进行判别，评价多重用药与患者不适症状间的关系，避免处方瀑布，减少多重用药。
处方精简是指在医疗保健专业人员的指导和监督下，结合患者的医疗状况、机体功能和药物使用偏好，在现有或具有潜在危害超过现有或具有潜在受益的情况下，减少或停用不恰当药物或不再获益药物的过程 。2003年，Woodward首次引入处方精简(deprescribing)的概念，并提出了处方精简的五项原则，包括：检查所有服用药物；确定停用药物种类；制定停用药物方案；与患者和护理人员合作制定计划；随访并监护记录精简结果 。
处方精简是一个权衡利弊的系统性工作，不仅考虑每种药物的治疗风险，还应考虑因药物-药物之间药动学和药效学相互作用导致的多种药物累积风险。同时，患者的健康状况、护理目标及对目前治疗方案的依从性均是处方精简过程中需要考虑的因素，这是管理多重用药PIM的重要措施，是一个以患者为中心的积极干预过程，需要患者的配合以及医患共同的决策，并密切监测干预效果。
目前，处方精简缺乏标准化的评价方法和指南，药物精简后的风险未知，处方精简的过程具有挑战性。自Woodward提出处方精简的五项原则之后，不乏有学者开展处方精简的相关研究。如何正确地选择精简的目标药物种类是处方精简过程中面临的重要问题，现有的处方精简辅助工具均是围绕这个问题展开的。这些处方精简辅助工具是指导医师通过一系列问题或陈述来进行决策，其中，Scott等通过停药试验和减少多重用药的干预措施证实了处方精简的有效性，并提出了处方精简流程，即"五步法"，见 表2 ；同时给出了一种指导停用不恰当药物的流程图，见 图1 。
表2 处方精简的五步法
关键步骤 | 详细过程 |
1.明确患者目前正在服用的药物以及服用的原因 | 要求患者(及其护理人员)携带所有的药物(包括处方药物、补充药物、替代药物和非处方药物)，或者进行家访；客观地询问患者是否遵医嘱服用，是否有任何未常规服用的处方药，若有，则询问未服药的理由(如价格高、药物不良反应等) |
2.根据药物的整体风险，确定处方精简干预的程度 | 根据以下两点明确并评估药物诱导的风险：(1)药物因素：药物总数(最重要的独立预测因素)、使用高危药物、曾出现过药物毒性；(2)患者因素：80岁以上、认知障碍、多种并发症、物质滥用、多重处方、依从性差 |
3.评估每种药物被精简的可行性：不具有有效指征的药物；处方联级的药物；弊大于利的药物；无法控制疾病或症状已经缓解的药物；无法带来更多获益的预防性药物；患者无法承担治疗负担的药物 | 诊断模糊的药物；诊断明确但无明显获益证据的药物(如伊伐布雷定用于治疗稳定性心绞痛，随机试验证实无获益)；连续服药(如双膦酸盐服用5年以上)或超过一定年龄(如70岁以上患者的激素治疗)不再获益的药物；用来抵抗其他药物不良反应的药物(如钾补充剂用来对抗利尿剂的不良反应)；老年人慎用的药物；特殊人群禁用的药物(如非选择性β受体阻滞剂禁用于哮喘患者)；具有典型不良反应的药物(如钙通道阻滞剂引起便秘)；询问患者"从你服用这种药物以后，有没有感觉到什么改变？"，若否，则考虑停药；询问患者"你是否还有不适症状？如咳嗽、头疼等，你感觉是否需要继续服用药物？"，如果药物的目标是自我限制性、轻度、间歇性的，或者通过非药物干预(如改变饮食、禁酒)可以实现，则考虑停药；终末期患者不可能获益的药物；具有特殊治疗负担的药物(如吞咽困难、自付费用、监测要求) |
4.考虑精简药物的优先级 | 决定药物停用顺序可能取决于以下3点：(1)危害最大、获益最低的；(2)最容易停止的，即停药反应或疾病反跳的可能性最小；(3)患者停药意愿最强的。建议可从高危害/低获益到低危害/高获益将药物进行排序，并依次停药，见图1 |
5.实施并监测停用药物方案 | 向患者解释管理计划并征得同意。一次停止1种药物，使损伤(停药反应或疾病复发)和益处(药物不良反应的解决)可以归因于特定的药物，必要时可以加以纠正。对于停药可能引起的戒断反应，应指导患者(或监护人)关注并报告此类事件。同所有医务人员和其他相关人员(护工、家人)沟通计划和突发情况。详细记录处方精简的理由和结果 |
▲图1 处方精简流程图
处方精简可减少不恰当药物的使用，优化处方，减少药物不良反应。但处方精简仍面临严峻的阻碍和挑战，主要包含3个因素：处方因素、患者因素和社会因素。处方因素是指处方精简缺乏指南和循证医学支持，医师在作出药物精简的临床决策时，对停药后患者的健康状况存在担忧。社会因素主要来自患者、家属及护理人员，尽管医师或药师提出药物精简的建议，患者可能不愿意停止或改变他们已经长期服用的药物。由于时间和资金的限制，各医疗机构之间缺乏有效的沟通和交流，医师无法为患者提供足够的医学信息，不能解决患者对停药的担忧。尽管对治疗方案进行药物精简面临很大的挑战，但也具有相当大的潜力来保障老年患者的用药安全。处方精简的核心是确定用药的适宜性、权衡药物的获益-风险，未来需要加强处方精简指南的制订、加大向患者及家属的宣教力度，以促进处方精简在解决老年患者多重用药问题中得到广泛应用。
共识意见10：老年患者处方精简是在老年综合评估的基础上，考虑患者的实际用药情况和治疗效果，以患者为中心进行用药方案的优化。此过程需要患者的配合，医患共同的决策，以期提高患者的用药适宜性和安全性。
共识意见11：处方精简是管理多重用药和不恰当用药的重要措施，"五步法"是目前业界较为认可的处方精简方法。
共识意见12：受处方、患者和社会等诸多因素的影响，处方精简仍面临严峻挑战，尚缺乏统一的精简方法和指南，处方精简后临床效果评价也是一个难点。
对多重用药患者而言，家庭医师和家庭药师主要可以通过以下几个方面对患者进行MTM服务：药物重整、药品宣教、用药教育、生活方式教育等。家庭药师可以根据2018年苏格兰关于多重用药的指南中7步来对患者的用药进行评估：(1)确定什么对患者重要；(2)确定必需的用药；(3)确定不必要的用药；(4)判定药物的疗效；(5)评估药物的不良反应；(6)考虑药物的花费问题；(7)与患者共同制定药物方案。对于用药复杂的患者，药师服务内容主要为以问题为导向的临床药物治疗管理服务，其主要流程见 图2 。
▲图2 家庭药师药物治疗管理服务流程
药物重整可以参照前述"老年患者多重用药处方精简"，但需要注意老年患者通常到不同医院就诊，病历记录的系统性和完整性不够，同时难以回忆出所有用药。需要对患者进行充分的沟通和引导，了解常用药物的常见商品名激发患者记忆。如实在无法一次整理清楚，则建议患者下次携带自己所有使用中的药品前来就诊。
共识意见13：老年人用药居家管理是老年人多重用药管理的重要环节，其主要内容以药物治疗管理为中心，以家庭药师和家庭医师为主，为老年患者提供MTM服务。
共识意见14：用药宣教是减少老年人多重用药的重要举措，也是多重用药管理获得患者支持的基础，用药宣教内容包括用药的原因、药物的疗效、不合理用药的危害、用药注意事项、药品的储藏管理和生活方式指导等内容。
本文来源：选自《中华老年医学杂志》, 2024,43(3) : 269-278.
排版：陈肃炼
初审：孙雪婷
复审：万承群
