找准了问题，不能在解药里下毒

文化 2024-07-18 22:24 北京

李玲最近又火了，她和凤凰卫视的联系比较紧密，经常接受凤凰的采访，2015年应该是比较早的一次，当年曾主持宿迁医改的仇和因严重违纪违法被开除党籍，这次采访就从仇和作为引子，中间记得应该还有几次，最近则是去年11月以及今年7月。

这么多年李玲的观点基本一致：

第一、否定市场化，认为医疗要由国家财政承担搞免费医疗。她认为中国完全有能力实现免费医疗，之所以一直不行，是因为制度问题，医改的道和理念错了。

第二、呼吁全国推广三明模式。

第三、认为只要改革制度就能解决问题，建立超高规格的顶层改革机构。最新的观点是参照社会工作部呼吁成立中央健康委员会。

应该说，李玲找到的问题点虽然并不全面但还是准确的，但这些问题点也早就说清楚了，可以直接从政府文件里找到。医疗这类现实问题，找到问题很容易，关键是提出解决方案。

但她作为一名非医学教育背景、也没有医学工作经验的人，坐在办公室里闭门造车，提供的解决方案显然有严重问题，最大的问题就是觉得商场里的商品是从货架上长出来的，而为了推销她的主张，说了很多虚假的论据，这就导致一方面她因为命中痛点，在网络上获得了大量的流量支持，但另一方面她的主张住不住脚，也因此得不到实际落地。

过往的采访就不一一多说了，还是拿7月这次举例吧。

她有至少三个基础性错误：

第一个错误：说全球包括非洲在内一百多个国家是免费医疗体系，鼓吹免费医疗，贬低医保体系。

这种说法显然直击民众痛点，立刻就得到很多人的肯定，认为李玲不愧是为人民说话的好专家。但问题是，这个论据是真的吗？

全球很多国家医疗是免费的，但是李玲在偷换概念，免费的完善医疗、免费的基础医疗、免费的安慰性医疗、免费但是无法实际获得的医疗，这都是免费，全球很多国家尤其非洲国家根本不存在医疗体系，连医疗都没有，那当然就免费了，否则为什么中国还有其他国家每年要向非洲派出这么多维和医疗队？

非洲60多个国家，能够超过5年没有战乱、没有饥荒的，能数出来几个？一个国家连基本的和平、温饱都无法解决，怎么可能提供中国人期待的那种免费医疗？

至于李玲在过去举例说免费医疗的，比如英国、俄罗斯、巴西、印度、南非等等，亦或者中国改革开放之前的免费医疗，如果现在的中国人能够接受低水平的医疗，接受止痛药+抗生素+维生素的解决方案，亦或者能够忍受动辄几个月、十几个月的排队时间，那自然也可以，但中国人要的免费医疗是这样的吗？

作为一名研究了几十年医疗改革的专家，不应该不懂这种基本的区别，既然是研究这个的，就不能像一个自媒体网红那样泛泛而谈，要输出有内容有价值的东西，要说清楚这些所谓的一百多个国家的免费医疗，都是怎么做的，谁做的好，谁做的差，哪些可以学习、哪些应该避免？

事实上，纵观全球，唯一称得上免费医疗的只有古巴，但是古巴的免费医疗是靠古巴医生去海外大量赚钱来补贴的，而且也达不到中国人期待的医疗水平。至于印度竟然都能拿出来当所谓的免费医疗范例，印度的公立医院都成了什么样子，作为研究医改的专家不知道吗？她自己敢去印度的公立医院接受治疗吗？

更何况，印度的个人卫生支出占比远远高于中国，常年在50%以上，而中国去年个人卫生占比是27%，按照国际惯例，卫生总费用的构成比例为 “3∶4∶3”最优，中国的个人卫生占比已经低于国际公认的30%线。

李玲还回避了一个关键，美国、欧洲、日韩等发达国家的所谓免费医疗，实际上是全民医保制度，强制按照收入的百分比征收医保税，普遍在5%到10%，想想看前些年刚推广合作医疗的时候，连每年5-10元都不肯交，直接收5%-10%的医保税？

第二个错误：盲目强调中国卫生总费用的增速，却不说中国的总体支出仍然处于全球较低水平；质疑医保报销比例低，但无视个人卫生支出占比大幅下降。

李玲在采访中说，中国最近十几年，卫生总费用增速超过西方国家，这是正确的废话，发达国家之所以发达，不就是已经发展了几十年，而中国正在补欠账，而且虽然增速快，但卫生总费用占GDP的比值，仍然在全球排在一百名左右。

更重要的是，个人卫生支出占比直线下降，从上世纪90年代的50%降低到去年的27%，从比例上相当于上世纪80年代的水平，而且就算是改革开放前李玲口中的“免费医疗”，仍然需要个人掏钱，大概比例是20%多。

的确个人卫生支出的金额大幅增加，但这是人口老龄化、公众对医疗服务要求提升以及物价上涨等多种因素造成的，最近十几年个人卫生支出占比下降，恰恰是因为国家不断推广医保覆盖，尤其是2007年后推广新农合将农民纳入医保。

第三个错误：无视了农民、低收入者的医疗需要。

这句话可能有些人觉得是在戴帽子，之所以这么说，是因为李玲在采访中提到多年前测算，8000亿就可以完成免费医疗。她说的时间是2003年，当时全国卫生总费用是6584亿，都用不到8000亿，两年后的2005年突破8千亿达到8659亿。

但是当年城镇就不说了，农民有多少人纳入了医保体系？这些人有多少有病不舍得看，硬生生熬着？这些人就不需要医疗吗？

2002年10月明确提出各级政府积极引导农民建立农村合作医疗，2006年提出新型农村合作医疗也就是“新农合”，实际上2010年之后才真正普及，也正是伴随绝大多数中国人尤其是农民被首次纳入医保体系，很大程度上缓解了看病贵、因病返贫问题，所以之后卫生总费用直线增长。

如果停留在2002年之前，一年几千亿确实凑合了，但是难道医疗只管城市里的少数人吗？

这可不是小镇瞎说，在“新农合”开始推广之后的几年，卫生总费用增速大增，2009年甚至高达21.54%，新农合完成普遍覆盖后，增速才开始放缓，而且从2002年推广农村合作医疗开始，社会卫生支出占比从过去常年维持的30%以下，快速增长至45%以上。下图一眼自明：

小镇相信，一位研究医改、医保几十年的专家，理应知道小镇都知道的基本事实，那她为什么在谈及个人医保报销的时候，不去提这些基本的事实变化？而是片面否定呢？

如果按照2024年全民医保覆盖和医疗保障水平，哪怕是2003年，也绝不是8000亿就能实现免费医疗，2万亿都未必够，而2003年全国财政收入才首次突破2万亿大关，如果按照李玲一贯主张的国家财政承担的免费医疗方案，把当年财政所有收入砸进去都不够，那还干不干别的？还是说国家要把税收直接翻倍？又或者国家干脆大放水稀释全民财富？

其他的错误还有一些，但懒得一一驳斥了，基本属于观察到的问题正确，但是用来支持观点的论据，存在常识性错误，提出的解决方案更是不具有现实可行性，这种错误对于自媒体网红来说，很正常，但绝不应该是一名专家应有的水平。

医改是仅次于国家根本改革的大难题，从来没有任何国家能够拿出来一个完美的方案，全世界上百年解决不来的问题，任何拍脑袋说只需要改制度就能解决的，全都是胡说八道。

利益链条、人心、人性的事情就不多说了，谁都知道存在贪腐和利益输送问题，如果能够彻底清理干净，确实能够极大改善，但是也一定达不到李玲期望的样子，比如把报销比例从50%提高到90%，这起码需要向欧美国家学习，开征至少5%的全民医保税，并且严格征收。

何况医疗行业2千多万相关从业者，是说改就能改的？这么多年了，三明模式在全国就是推广不开，难道仅仅是利益问题吗？

一名研究医改的学者，可以理解自身立足点就是改革，但是妄想只要改革，就能立马解决看病贵的问题，这就实在是不接地气了，尤其是竟然把改革落脚在彻底否定市场化、全面政府控制上，这简直倒退回了一百多年前。

很多人，包括很有名气的专家、教授、学者，总是觉得钱是唯一的问题、有钱就能解决一切，但是这些人忽略了钱仅仅是一个媒介，解决问题的是人和物。

为什么全世界普遍搞医保、发挥市场作用，就是因为市场的资源配置效率更高，李玲认为关键是资源配置，这个认知没错，但是她没搞懂，政府通过计划进行资源配置，也是需要成本的。

如果按照李玲空想的国家操控的免费医疗，那么就需要国家建立一套体系来替代市场天然的资源配置优势，本就需要占用大量的社会资源去完成人才培养、配置、物资调拨、基础设施建设、产业链配套等等复杂工程，还需要起码上百万人的行政管理团队，还要有一套复杂的机制去协调上亿患者、数千万医疗从业者、数十万医疗机构复杂的日常运行。

光这套体系，8000亿砸进去就不够，这还什么都没干呢。

想想看疫情防控的时候，为了替代市场，招收志愿者去完成物资配送，成本有多高？又出现了多少问题？

而且改为国家掌控，那必然卫生费用大头肯定得政府掏，政府并不直接产生财富，而是分配财富，现在卫生总费用中，政府卫生支出占比不到30%，哪怕提高到70%，那就意味着要从其他领域挪用3万亿财政支出，那么哪些领域牺牲呢？

而一个近10万亿的领域没有收益只有成本，那么弥补这个领域支出的收益，又要从哪个领域挤出来呢？

一个最简单的道理，美国军费利用效率极低，军舰制造成本几乎达到中国的10倍，建造速度还特别慢，不就是因为美国丧失了市场化的民间造船业，美国军舰制造全部变成了美国政府财政拨款的计划形式。

美国现在缺的是钱吗？缺的是实实在在的人和物，以及高效配置人和物的体系，如果一名专家不能理解钱背后的本质，那就没有资格去谈经济，更没有资格去谈改革。

研究改革，重点应该放在可以落地的解决方案上，提出的解决方案不能够带来更大的新问题。

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