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为了深入挖掘这些研究成果背后的故事,我们特别邀请文章作者进行一系列深度访谈,为广大读者呈现科研工作的独特视角和深刻洞见,展现他们的学术理念和人文思考。我们相信,每一位科研工作者的故事都是独一无二的,他们的经验和智慧能够启发和激励更多年轻人,帮助他们在科研之路上找到自己的方向,实现自己的价值。
本期,让我们一同走近深圳市南山区人民医院唐勇。
采写 | 董杰
唐勇:医生的“加法”与“减法”
做加法,是一种探索,一种追求,一种能力。
做减法,是一种态度,一种智慧,一种勇气。
深圳市南山区人民医院胸外科唐勇教授十六年的从医之路,由无数的“加法”和“减法”组成。
攀登胸外手术高峰
经过不断的精进学习,多年来,唐勇在肺癌、食管癌、纵隔肿瘤的微创手术中积累了丰富经验。2017年,主刀完成的单孔肺癌根治术,获中华医学会胸心血管外科分会首届胸外科青年医师竞技大赛二等奖。在广东省人民医院胸外科时,跟随乔贵宾主任,作为医疗组长,年手术量近1000台。
其中,值得一提的是胸外科顶尖手术之一——肺移植,全国范围内能够开展该手术的单位和个人非常有限。《中国器官移植发展报告(2021)》显示,截至2022年8月,中国大陆仅有54所医疗机构取得肺移植资质。
为了深入掌握肺移植技术,唐勇曾前往著名肺移植专家陈静瑜院长团队,进行了近一年时间的学习。在那里,不仅精进了肺移植手术技能,还全面学习了患者术前、术中、术后的管理知识。
“在整个肺移植流程中,手术本身所占的比重并不大,可能只占30%~40%,更为关键的是围术期的管理。外科手术有其固定的流程,相对容易掌握,而且通过实践可以变得更加熟练。”唐勇进一步解释说,肺移植手术与常规的普胸外科手术有很大的不同,涉及到供体的维护、受体的围术期管理等方面,这些都需要极其精细和专业的操作。
唐勇指出,国内肺移植发展较其他器官移植晚,很多供肺来自ICU患者,多有肺部感染。因此,供体的维护非常关键,一个好的供肺会让术后管理轻松很多。如果供体有创伤或感染,手术成功率、术后管理和患者预后等都会受到很大影响。因此,供体维护也是肺移植中专门学习的内容,包括术中取供体的技巧。
唐勇完成了华南地区年龄最小的儿童双肺移植手术。提及该手术,唐勇难掩激动。患儿为8岁女孩,此前患有白血病,接受了骨髓移植,后来出现了移植物抗宿主排斥反应,导致难以呼吸,最终需要进行肺移植,他心疼于患儿小小年纪便经历了多许波折。“捐献家庭展现出了极大的爱心,愿意将孩子的器官捐献出来,当我们将两个供肺取出,感觉它们就像玉石一样珍贵。”唐勇感言。
儿童肺移植在国内非常罕见,一年可能不足十例,因此围术期用药经验不多,唐勇团队与儿科和儿童重症监护室的专家们反复探讨沟通,最终患儿顺利康复出院,没有出现任何并发症。“现在孩子状态良好,已经上学了,个子也长高了,每年都会给我们发视频,我们感到很欣慰。”
2021年,唐勇荣获树兰卓越工程奖,成为肺移植领域唯一获此殊荣的人。2024年,他有了新的学术任职,成为国家人体捐献器官获取质量控制中心捐献肺脏质控专家组成员。质控是保证供肺质量,提高移植成功率重要的一环。由于供体维护实际上更多由ICU医生完成,专家组成员更多地投入到宣讲活动中,推广相关理念和操作方法,以提升ICU医生对供肺维护重要性的认识,并帮助他们规范操作流程。特别是在多器官捐献的情况下,满足不同器官的要求,实现多器官的平衡。
除攻克高难度肺移植手术外,唐勇在国际上首次报道了经剑突肋缘下胸腺扩大切除术(STET)治疗重症肌无力,并将其扩大应用至前纵隔良性肿瘤、胸腺瘤、胸骨后甲状腺肿等的治疗,该手术方式得到业内广泛认可与学习,使患者创伤大大减小,为患者带来福祉。
图1 唐勇团队在手术中
攻克“免管免禁”食管癌手术
接受食管癌手术的患者,传统上被要求禁食一周或更长时间,期间通过静脉补充营养液或进行肠造瘘来维持营养。然而,术后禁食,尤其是在口干舌燥时不能饮水,常使患者感到痛苦。
唐勇表示,通过静脉补液也存在一定的医疗隐患,补液过多可能导致心衰,而补液不足可能导致休克。因此,液体管理对医生来说也是一项具有挑战性的任务。若不进行静脉补液,而是选择肠造瘘,需要在腹腔内放置管子,这不仅会给患者带来额外的创伤,还可能引发肠梗阻等并发症。
考虑到这些因素,唐勇在思考,是否有办法能减少用药及输液等方面的干预,帮助患者更快地康复呢?
2010年前后,加速康复外科(ERAS)理念在全国范围内的胃肠外科领域得到广泛推广。这一理念使得肠道手术后的患者无需禁饮禁食,不仅减轻了患者的不适感,还促进了他们的快速康复。
受跨学科的启发,2012年唐勇开始了“免管免禁”食管癌微创手术的探索,患者术后不留置胃肠减压管,并且可早期经口进食。2013年,团队申请了广东省医学科学技术研究基金,在华南地区最早开展了不留置胃肠减压管和早期经口进食加速康复外科治疗食管癌的研究。
为了确保“免管免禁”技术的安全和顺利实施,团队总结出几个关键要点。首先是管状胃的制作。在过去的二三十年的普胸手术中,胃体积较大且不进行裁剪,容易导致胃胀等问题。但现在手术中胃被制成管状,大大减少了胃胀的发生率,从而避免了因胃胀导致吻合口撕裂。其次是吻合的方式。采用颈部的手工分层吻合技术,与器械吻合相比,吻合口瘘的发生率显著降低。最后,医护人员需要对患者进行术后进食的宣教,从流质、半流质食物逐渐过渡到正常饮食。
课题开展期间,患者基本上都能顺利地康复。在此后十年,唐勇一直在积极践行着快速康复的理念。中国医学科学院肿瘤医院李印教授开展的前瞻性研究等多项研究也证实了该治疗理念的可行性。
唐勇指出,从理论上和动物实验的观察来看,术后早期禁食实际上是不必要的。尽管术后患者被要求不饮水、不进食,但实际上每个人每天都会分泌大量唾液,这些唾液一直被咽下,口腔中的细菌也在不断地通过食管的吻合口。禁食的观念更多是基于一些传统的想法,人们习惯性地认为术后需要禁食。
肺结节术前免穿刺定位
当前,外科技术难以实现重大突破,因此唐勇开始思考如何减少手术创伤、实现快速康复、简化手术流程,以及如何帮助患者延长寿命、提高生活质量,并在这些领域进行了诸多探索。
如今,肺结节高检出率已经成为一个普遍关注的社会问题。其中,部分患者需要采取手术治疗。一旦决定进行手术,结节的准确定位就成了首要任务。通常,结节定位是通过术前CT引导下的穿刺来进行的,这一过程中会注入显影剂或医用胶水等物质以辅助定位。
“穿刺定位存在一定的弊端,CT扫描会增加一定的辐射,穿刺也会带来疼痛,还可能面临气胸、出血、咯血等风险。”唐勇提出,能否将这一流程简化,在术前不做定位,而是术中直接定位?
在广东省人民医院乔贵宾教授和钟文昭教授指导下,唐勇团队开展了荧光腔镜下流域分析定位肺小结节切除术,并开展研究对此进行探索。
地理上的“流域”指一个水系的干流和支流所流经的整个区域。与此类似,人体的肺动静脉就像一条河流发出许多分支一样遍布肺组织,每个肺动静脉分支都有一个“流域”。基于此,钟文昭教授团队提出“流域”法,结合三维成像和荧光技术,实现了术中肺结节的精准定位、微创切除。
唐勇介绍,以前肺叶切除和淋巴结清扫是肺癌根治术的标准术式,随着微创理念的诞生,最大限度地切除病变组织,最大限度地保留正常肺组织,以保留更多的肺功能成为医患共同的追求。JCOG0804等系列研究的开展,证实了局部切除(包括楔形切除,肺段或亚段切除等)与肺叶切除相同的疗效。
相比于肺叶切除术,“流域”法切除术可以最大限度地减少肺切除范围,术中无需切断血管、支气管,只阻断血管、支气管即可,降低了手术操作难度和术后并发症,简化了流程,缩短了手术时间,减少肺功能损伤,有利于术后快速康复,减少患者住院时间。
优化个体治疗策略
近年来,新辅助免疫治疗为肺癌患者带来了显著生存获益,改变了临床实践。新辅助免疫治疗在肿瘤退缩率和病理缓解率上优秀的表现,让唐勇感到惊喜。
自2018年底起,他开始在临床治疗中应用新辅助免疫疗法,这使得局部晚期、难以手术或潜在可切除的患者群体受益。在他的患者中,那些接受了新辅助治疗和手术并达到病理完全缓解(pCR)的肺癌患者,至今很少有复发或转移的情况。相比之下,以前大多数Ⅲ期患者在手术后一两年内就会出现复发或转移。
针对不同的新辅助策略,哪种是提高患者生存率和临床治愈率的最佳方案?对于特定患者,是否一定需要辅助免疫疗法?这些问题是唐勇一直思考,也是学术会议上引发热烈讨论的问题。然而,现有研究还无法给出答案。
为了探索以上问题的答案,2023年,唐勇团队进行了一项网络荟萃分析,对非小细胞肺癌不同新辅助治疗策略进行了间接比较。结果发现,与新辅助化疗相比,新辅助免疫化疗和围手术期免疫治疗均显著改善了无事件生存期(EFS),但这两种治疗方法之间没有统计学差异。非鳞癌、PD-L1≥50%或Ⅲ期患者可以尝试新辅助免疫化疗,辅助免疫疗法可能并非必要。研究于2024年10月正式发表于《胸部疾病杂志》(JTD)杂志。
图2 唐勇团队发表在JTD杂志上的文章(点击文末阅读原文查看)
唐勇指出,相比于围手术期模式,单纯新辅助治疗是相对简化的方案。患者无需经历术前和术后长时间的治疗,避免了长期治疗可能带来的副作用,也减去去了他们频繁往返医院的不便和经济负担。
“过去,我们更多关注的是无病生存期(PFS)和总生存(OS)等临床数据,这些数据虽然重要,但它们却是缺乏温度的,不能完全反映患者的真实感受和生活质量。”唐勇表示,为了提供更加个性化和人性化的医疗服务,其在临床实践中引入了患者报告结局(PRO)指标。
PRO直接来自于患者对自身健康情况、功能状态以及治疗感受的报告,体现了以患者为中心的治疗理念。唐勇团队在食管癌治疗中发现,患者的症状缓解程度与病理缓解程度之间存在高度相关性,这种方法既经济又无辐射伤害。因此,他们正在探索将PRO作为一种简化的疗效评估工具,减少对CT或PET-CT等复杂检查手段的依赖。
此外,PRO在术后复查中也显示出应用价值。患者出院后,如果在规定的复查日期前出现胸闷、气喘等症状,可以通过团队建立的电子PRO系统报告这些症状。这样,医生就能够在症状尚不严重时就发出预警,并及时通知患者来院检查或治疗,避免因延误而导致严重后果的发生。
十几年的临床工作经验使唐勇深刻认识到,胸部肿瘤的治疗是一个多学科交叉的领域,需要综合考量。外科医生不能仅仅是个手术匠,还要在手术技能外“做加法”,掌握最新的医学进展,将复杂问题简单化,才能为患者“做减法”,用最少的创伤带来最大获益。
专家简介
唐勇
副主任医师,广东省深圳市南山区人民医院胸外科,临床医学博士,硕士研究生导师,曾就职于广东省人民医院胸外科,是乔贵宾教授团队核心成员。
国家人体捐献器官获取质量控制中心捐献肺脏质控专家组成员;中国医药教育协会胸外科专业委员会常委兼秘书处秘书;中国临床肿瘤学会(CSCO)智慧医疗专家委员会委员;中国抗癌协会康复分会胸科学组肺结节专业委员;广东省医师协会胸外科医师分会秘书;广东省医疗行业协会胸外科管理分会秘书;广东省医学会肺部肿瘤学分会委员;《临床外科杂志》编委。
2011年获中国肺癌高峰论坛中青年医师演讲大赛总决赛第二名,2014年荣立军队个人三等功一次。2017年单孔胸腔镜肺癌根治术获中华医学会心胸外科分会首届胸外科青年医师竞技大赛二等奖,2018年经剑突下纵隔肿瘤切除术获中华医学会心胸外科分会第二届胸外科青年医师竞技大赛二等奖,2021获树兰基金海外研修计划支持,是国内肺移植领域的唯一一人。
主持省部级以上及军队科研课题5项,均已结题;参与国家重点研发计划、国自然等课题多项。以第一作者或通讯作者在ASO、Lung Cancer、JTD、Thoracic Cancer等杂志上发表SCI论文10余篇;在《中华消化外科杂志》《中国肿瘤临床》《中国微创外科杂志》等专业期刊发表论文10余篇。副主编专著1部,参编专著4部。
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责任编辑:董 杰 AME Publishing Company
排版编辑:陈 童 AME Publishing Company
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