被点评研究：Nay MA, Hindre R, Perrin C, et al. Prone position versus usual care in hypoxemic COVID-19 patients in medical wards: a randomised controlled trial. Crit Care 2023;27:240.
2019冠状病毒病（COVID-19）可引起轻度至重度肺炎[1,2]。COVID-19肺炎的主要治疗手段包括抗病毒药物（如瑞德西韦）[3,4]和抗炎药物（如地塞米松）[5,6]。在COVID-19肺炎的非药物治疗方面，尤其是对重症患者的治疗，俯卧位通气对大多数应用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）或有创机械通气的重症COVID-19肺炎患者都产生了积极效果[7-10]。俯卧位通气最初用于治疗重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）[11]，扩张压缩的肺部以改善通气-灌注不匹配，这是一种改善依赖重力依赖区肺泡塌陷的合理策略。然而，针对轻、中度 COVID-19 肺炎患者的俯卧位通气的临床研究有限。Ehrmann 等人认为每天进行 8 小时以上的清醒俯卧位似乎更有益[12]。
在最近一期的Critical Care杂志上，Nay等人发表了一项随机对照试验，对低氧血症COVID-19 肺炎患者行俯卧位与常规照护进行了比较[13]。本研究纳入了72小时内确诊且需要面罩或鼻导管吸氧、中位氧分压/吸入氧浓度比值173～178的轻中度COVID-19肺炎内科住院患者。患者被随机分配到自我俯卧位组或常规照护组，俯卧位持续时间中位数为 90 分钟。研究主要结局是复合终点治疗失败率，包括随机分配后 28 天内需要无创通气 (NIV)、气管插管或死亡。次要结局包括28天内的气管插管率、无创通气率和世卫组织序贯结果量表评分下降率。
结果表明自我俯卧位组未达到主要结局。亚组分析显示，在初始血氧饱和度（SatO2）≥95%的患者中，俯卧位能降低气管插管或死亡的概率[风险比：0.10，95%置信区间：0.01～0.81，P=0.031]。这是一项阴性结果的研究，干预对气管插管或死亡这一复合结局的悖论效应似乎不太可能。但在基于干预组单一患者事件的基础上，该效应在病情较轻（SatO2 ≥95%）的患者中显示出显著性，而在病情更重的患者中则无效。
本研究存在几项局限性。首先，由于内科病房的医务人员制度，近距离观察自我俯卧位具有挑战性。其次，该研究没有提供有关胸部高分辨率计算机断层扫描（HRCT）结果的详细信息，其最常见的征象是双肺下叶（即重力依赖区域）的实变，且不伴有牵拉性支气管扩张[14]。因此，在单侧或无依赖性区域的肺炎患者中，俯卧位的效果可能并不明显。第三，本研究中自我俯卧位的平均持续时间为90分钟，这可能对于促进实变区的复张时间来说过短。在应用机械通气治疗的COVID-19患者中，俯卧位的持续时间通常超过16小时，这是一个关键问题。最近的两项研究显示，延长 COVID-19 插管患者的俯卧位时间有获益[15,16]。然而，轻中度 COVID-19 肺炎患者的最佳俯卧位时限仍有待确定。因此，对于轻中度 COVID-19 肺炎患者，可能需要更长的俯卧位时间才能产生积极效果。对于意识清醒的患者来说，长时间的俯卧位会使患者处于异常状态。因此，在有效性和患者耐受性之间取得平衡是一个关键问题。第四，每个机构的 NIV 或气管插管标准可能不同，尤其是 NIV 标准，因为 COVID-19 肺炎的 NIV 适应证缺乏指南建议。第五，本研究允许患者在夜间自由更换体位。COVID-19 重症患者的俯卧位通常在夜间进行。夜间气道分泌物通常会增多，尤其是肺炎患者。因此，可能需要制定夜间方案。然而，在夜间对神志清醒的患者进行严格的治疗具有挑战性。日间俯卧位可能更符合实际情况。第六，几乎所有患者都接受了皮质类固醇治疗，但研究并未提供皮质类固醇的类型、剂量或持续时间等详细信息。不同剂量或持续时间的皮质类固醇可能会对每位患者产生不同的影响。最近一项清醒俯卧位的荟萃分析纳入17 项临床试验（2 931 名患者），结果仅发现气管插管率有所降低（风险比：0.83，95%可信区间：0.70～0.99），但在降低死亡风险上没有获益（风险比：0.90，95%可信区间：0.45～1.82）[17]。可能需要有足够长的自我俯卧位持续时间，才能降低轻中度 COVID-19 肺炎患者的气管插管率。
由于治疗 COVID-19 肺炎的特效药物有限，对 COVID-19 肺炎进行非药物治疗至关重要。即使有了本研究的发现，仍需要开展标准化和精细化研究，以明确俯卧位对轻中度 COVID-19 患者的真正疗效。
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译者：刘东
刘东，首都医科大学博士在读，以一作/共同一作发表SCI论文4篇。
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排版编辑：袁 舒 AME Publishing Company
j.02.2024.12.30.01
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