在《AME国际病例（第一集）》一书中，来自安徽医科大学附属第二医院的沙纪名医生编译整理了“HER2阳性，曲妥珠单抗耐药的食管癌脑转移对双重HER2阻断治疗持续有效一例”。编辑部诚邀其分享编译文章背后的研究内容及主要发现，以帮助读者更深入地了解该病例的独特性及其临床意义。
不期而会 ·沙纪名
AME：请简要介绍这位患者的基本情况和最初诊断是什么？
沙纪名：一位55岁高加索女性，于2011年9月就诊，诉反酸7年余伴胸骨后疼痛2周余。食管胃十二指肠镜检查（esophagogastroduodenoscopy，EGD）提示食管远端环形溃疡灶，病理检查提示腺癌。PET/CT检查示食管远端见一代谢增加占位伴左锁骨上、上段气管旁、腹腔腔静脉周及主动脉周代谢增加肿大淋巴结，临床分期为Iva期。在入院前患者已经接受两个疗程的亚叶酸+5-氟尿嘧啶+奥沙利铂化疗。荧光原位杂交检查（fluorescent in-situ hybridization，FISH）提示HER2表达阳性，故患者的治疗方案更改为泰索帝+卡铂+赫赛汀化疗方案（TCH方案）化疗。
AME：患者何时开始接受治疗的？整体治疗效果是否符合预期？
沙纪名：在2012年1月-4月间，患者共接受了4个疗程的TCH方案化疗，且耐受良好。在2012年2月，复查PET-CT提示肿瘤完全消失（数据未能出示）。在经过多学科讨论之后，患者开始进行原发肿瘤及转移淋巴结区域放疗，同期每周进行以卡铂+紫杉酚+曲妥珠单抗为方案的化疗。进行4周化疗后患者出现中性粒细胞减少症，于是停止使用卡铂及紫杉酚。患者完成了剩下的放疗及单药曲妥珠单抗治疗。在同期放化疗之后，患者接受曲妥珠单抗的维持治疗。
在2012年10月，查PET-CT提示肝脏转移。根据乳腺癌的临床前期试验和所得的临床数据，开始对患者给予卡培他滨联合曲妥珠单抗+拉帕替尼双重HER2阻滞治疗[4,5]。同样，患者耐受良好。在2013年1月，复查PET-CT示肝脏转移灶消失，食管原发肿瘤稳定。
然而，在2013年4月，患者突然出现严重的枕部头痛伴恶心呕吐、复视及运动失调，遂至急诊科就诊。脑核磁共振检查提示右侧小脑见一直径约3 cm占位伴周围约4 mm损伤，右顶叶见一1.8 cm占位。这两个肿块导致血管源性水肿，进而出现第四脑室及右侧脑室部分消失。为了行颅内减压，患者立即进行开颅术并切除右侧小脑及顶叶的肿瘤。术后病理提示腺癌，结合患者已确诊食管癌病史，明确诊断患者为食管癌伴脑转移。有趣的是，HER2表达测试提示阴性结果。但是，患者术后出现右后窝假性脑膜突出、右侧小脑脓肿、右枕骨下硬膜外脓肿并发CSF瘘，需要行再次手术处理。因为有了这些并发症，患者仅仅接受了1,800 cGy (200 cGy/部分)的全脑放疗，原定计划放疗剂量为3,000 cGy。在2013年7月和9月，复查MRI示右侧小脑见一个直径约5.2 mm占位，右颞叶一个直径约3.5 mm占位，符合肿瘤脑转移灶，行1次立体定位性放射外科手术并成功去除。治疗后的4个月内，患者未接受任何全身治疗，在2013年8月前，患者未出现任何颅外肿瘤进展。
在2013年9月，患者吞咽困难及咽部疼痛加重，PET-CT示食管远端氟[18F]脱氧葡糖摄取增加，但并未发现远处转移。食管胃十二指肠镜检查检查见食管肿瘤增大，活检后用荧光原位杂交检查示HER2过度表达，故重新用卡培他滨+曲妥珠单抗+拉帕替尼化疗。基因替代分析显示相对于初次原发病灶活检，在脑部转移灶及食管原发灶中均发生了获得性突变。由Foundation One（测试了大约200种最常见的变异癌症）行基因突变分析显示与原发病灶相比较，在脑转移灶和局部原发灶中再次活检出现了获得性变异。患者吞咽困难进行性加重使得麻醉药品使用剂量增加，此时应该使用短距离放射治疗来缓解症状。但是患者病情迅速恶化，住进了临终关怀医院，数周后患者死亡。
安徽医科大学附属第二医院沙纪名医生·
AME作者面对面
编辑部精心挑选了发表在 AME 旗下杂志、图书中的优秀论著，诚邀作者总结亮点，文章内容如下。
HER2阳性，曲妥珠单抗耐药的食管癌脑转移对双重HER2阻断治疗持续有效一例
内容亮点
本文译者：沙纪名 安徽医科大学附属第二医院心胸外科
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j.01.2024.12.18.01
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