01
一个首发的强迫症患者，用了2周药，症状缓解一大半了。
复诊。
P：医生，这是不是有点太顺利了？
D：放心，没有这么美的事儿。还会反复的。
P：噢，我说呢……
02
有时候看病跟破案似的。
患者主诉多梦来诊。
看着表情言语不太对劲，感觉是抑郁，就多问几句，问：“情绪怎么样？”
答：“没有问题啊都挺好的。”
（时间关系我现在很少铺垫……）
我：“有过自杀行为吗？”
答：“吃过药算吗？”
我：“当时是想死吗？”
答：“是。”
再问也还是几句泛泛地回答，就开了量表。测了分数都还挺高，MDQ还是阳性的分值，就又问躁狂轻躁狂。
解释了一下我的评估和判断，开了药。患者整个过程都是紧绷着的，轻描淡写、问一句答一句的，中间有控制不住时流泪，还要反复道歉“医生不好意思”。
最后患者说是男朋友劝着来看的，一起来的，我看着人还行，挺好，是个重要的支持。
03
患者60+女性，事业强人，退休后国内国外自驾游。抑郁多年，仰天长叹：医生我知道我抑郁跟我婚姻有关。我现在每天都想死，看到李玟的新闻我真的羡慕你知道吗。我最大的愿望是死之前能拿到离婚证。死了千万千万不能埋在一起。离不了，对方不离，离婚他估计要么疯了要么会死。儿子也不同意。
虽然话题沉重，但阿姨十分幽默，我忍不住笑尤其是听到“我最大的愿望是死之前能拿到离婚证”我笑得缓了几秒钟，患者看我乐也乐。
“别人都看我很幸福”……在外人看来幸福美满的家庭，一个幸福的老公一个幸福的儿子，以及一个孤独抑郁的希望在死之前拿到离婚证的女性。
04
首诊患者，家属患者同意下开了药。
家属对患者：不能依赖药物，这药不能一直吃的，这药不好。
我：不是药不好，药本身没有好不好的。是需要不需要药物，需要的时候就吃，不需要的时候就不用吃。
这一天天的尽做认知矫正了。
05
看首诊经常是很刺激的，短短十几二十分钟体验到自己跌宕起伏的思维过程。
一个年轻女性患者，以头痛主诉经神经科转诊来的。先说的是这两年来心慌、头痛一直在宏爱医院、厦心就诊，做了很多检查没查出来问题，然后在神经科看，做完了相关检查没有问题。到这里，考虑的是躯体化，综合医院门诊很常见。
然后问情绪，说，工作中很暴躁、和同事起冲突。同时情绪又很差、每天都想死，每天醒来都希望世界毁灭。严重的焦虑症状，恐惧、烦躁、坐立不安。
再问既往，初中时就有过医院的“抑郁症”诊断，有过自杀企图。
……
好么！这个过程其实需要很多耐心，因为患者不是一下子说出来、有逻辑的表达，基本是东一句、西一句，要根据经验去把这个病史搞清楚，症状问全面，然后抓重点，风险评估，确定治疗方案，然后决定怎么做患教，让她理解医生目前的考虑，诊断倾向及治疗建议，增加患者对治疗的依从性。
患者刚进诊室的时候看着其实很正常（社会化的一面，就是很多患者其实你在日常生活和工作中和TA打交道时完全看不出来此刻TA内心在经历什么样的风暴的），但是在逐步精神检查的过程中就完全卸下这层外壳，就是一个深受疾病困扰的受苦的人。
有时一次门诊问不明白的，就先抓重点处理。那就后面复诊再继续搞清楚。有时候问着问着就会感觉到自己心里一沉。
06
青年女性，首诊。
问陪诊关系，答我老公。
病历记录：丈夫陪诊。
问孩子，答有俩。
问生活事件，答孩子亲爸最近死了。
问那你俩结婚了吗？答还没结婚。
问你俩住一起吗？
答不住一起。
病历修改：男朋友陪诊。
想了想，又改成：朋友陪诊。
07
中年男性，典型的惊恐障碍，病程两年，把厦门能看的医生都看了、能做的检查都做了，急诊去了十几次都被熟悉的急诊护士嫌弃了。
因为他自己对药物比较抗拒，尝试过一次被副作用吓到了，就一直中药治疗，没有效果，生活质量持续下降。看了很多书（还买了一本《精神病学》在学习）、吃了很多保健品……
梳理下来，患者虽然看了很多医生，也很早就确诊惊恐障碍，医生也给他开了药物，但实际上他从来没有开始系统规范的治疗。
我跟他讲了一下药物治疗的过程，药都不用开，他说家里都有。然后解释了一下暴露治疗，教他怎么自我暴露治疗。患者自己看过书大概了解一点，所以一点就通，自己就讲了前几天一次发作的经历，说当时自己开着车发作了就没有着急、刻意慢慢地（仍然）往急诊去，5分钟之后还没到急诊呢就缓解了。我强化了这个过程，跟他解释接下来每一次发作就是一次自我治疗的机会。
希望他这次能真正开始治疗吧。
PS：自我暴露治疗我是从别的惊恐障碍患者身上学到的，不止一个患者跟我分享过，我觉得很有启发，他们跟我讲得非常通俗易懂。在没有条件给患者做系统的心理治疗的情况下，教会他们自我治疗也是非常有用的。
08
一个中年女性（没有挂号、顺路咨询……）
问：自己爱表达、话多，但老公总是没有回应。怕自己给对方造成压力，来咨询。想问问这种要看心理医生还是心理老师？
我：那得做心理治疗，找做婚姻或夫妻治疗的。
问：能改变老公吗？
我：谁痛苦谁改变。
问：那只能我自己改变了？
我：一两句说不明白，你先去约心理治疗吧，探索一下。快去吧。
我内心：也可以换一个... ...
09
一个看起来蛮儒雅的老年男性，退休前是小学老师，这几年给儿子带孙子孙女。
P：说得好听叫做“含饴弄孙”，实际上就是“活受罪”！孙子是爷爷，我是那个孙子！
给我笑死。
10
看了一个非常典型的囤积障碍。婚后不久丈夫在外有了另外的家庭，和丈夫分开之后，患者靠着捡垃圾收废品获得经济收入，把女儿养大了。但逐渐地也开始无休止地囤积不需要的物品，在她居住过的每一套房子里都堆满了垃圾，以至于家里无处下脚，引起邻居投诉。
陪诊的女儿几乎是崩溃状态。我耐心地问，试图理解患者行为背后的心理。患者很被动，但仅仅几句话便流下眼泪，说道，因为自己生病花了不少钱，心疼女儿。女儿眼泪也落了下来：这些都是小钱。这不重要！我只希望你不要再捡垃圾给我添麻烦了。为什么放不下以前的事情？现在的生活已经好了啊！为什么啊！
我看到眼前两个彼此在乎的人（也许都是对方最在乎的人），不断地带给彼此痛苦。对患者来说，囤积给她安全感和意义感，是她生活里唯一的事情，而女儿尽一切努力去阻止她的行为。对患者女儿来说，患者的行为给自己造成了无穷无尽的麻烦，事实上她状态也非常糟糕，影响到了自己年幼的孩子，她是一个痛苦的女儿，又同时成了一个内疚的年轻妈妈。
患者对自己的“症状”没有自知力，拒绝用药，也拒绝心理治疗，目前看来短期内无法进行有效干预。我建议女儿先给自己找个心理治疗师，一个好起来，另一个也许也能有变化。
结束门诊之后，难过了许久。
