对心理治疗疗效因素的思考和理解

文化 2024-09-19 00:00 福建

说明：这是我参加存在-人本心理治疗系统培训的课程作业，贴在这里和大家分享。9月课程作业：通过实际经手的个案或是对某个知晓的案例来理解某个疗效因素在临床工作中产生作用的过程。

在1930年代，另一位研究者Lambert对促进心理治疗成功的各项因素也进行了研究。他将这些因素按重要性分为四类如饼图所示)。
谈心理治疗中的共同因素【上】——Mark Yang

在心理治疗的疗效因素这一节内容中，根据Lambert提出来的四类疗效因素包括：期望值（安慰剂效应）、技术、治疗关系以及额外的治疗性改变。对于疗效因素在临床中产生作用的过程，以下我将结合我作为一名精神科医生的临床工作来理解。

期望值（安慰剂效应）在精神科临床工作中的作用相当显著。我曾经接诊了一个患者，该患者是一名刚从领导岗位上退休的中老年男性，当他一进入诊室时，脸上随即露出了十分失望的表情，随后我了解到他目前主要是对退休后生活的不适应，从而出现了焦虑、失眠的症状，在对此进行解释和处置建议时，患者表现得非常不信任，因此我没有进一步地解释和劝说，当天恰好有我们主任的专家教授门诊，我联系跟诊的同事给患者加号，从而转诊至专家门诊，后听同事转述患者在诊室的表现，预料中的“意满离”。这是十分显著的安慰剂效应，它不仅有效，对于一部分患者来说，更是其他疗效因素起效的前提条件。

对于治疗关系在治疗过程中的作用，我曾经接诊了一例患者，深深地让我理解了建立良好的关系是多么重要。该患者是一名中老年女性，病程很短，症状表现为“被害妄想”，认为家人要毒害她，因而不敢在家住，先后在朋友家借住，后回家闭门不出，不喝家里的水，只喝瓶装水、自己做饭自己吃，严重影响了生活以及和家人的关系。在我接诊时，患者的丈夫和儿子已经带着患者奔波了另外两家综合医院的心理科，必要的躯体相关检查也做了，基本排除了躯体疾病所致的精神障碍，上一位医生开了精神科药物，家属取了药但患者并没有吃，症状也没有任何改善，家人非常紧张担心，不知道接下来一步要怎么办。他们对于去精神专科医院就诊仍然心存顾虑，因而到第三家医院心理科寻求帮助，我是患者接触到的第三位综合医院精神科医生。

当时接诊的时候我查看了上一位医生开具的药物处方，我认为处方没有问题，问题是患者不吃。由于前序接诊医师的工作，患者的病情和处置并不复杂，我仍然花了半个小时的时间来和患者沟通，倾听患者的声音，为了增加患者服药依从性，结合我对症状的评估，我把上一个医生的处方由两种药物精简至一种药物，以此作为条件来说服患者吃药，减少患者对药物的抵触，考虑之后再根据患者症状变化来决定是否把另一种药物也加上，前提是她得同意吃药才行。同时我也给家属做了详细的健康教育及必要的风险告知、可能出现的情况以及应对建议。

过了2周，患者第一次复诊，我评估患者发现她的精神症状没有任何改善，但交流比首次就诊时好一些。我猜测患者大概率是没有服药，但是她按医嘱准时来复诊了，所以我想她多少是对我有一些信任的。于是我就一本正经地对患者说：你肯定没有吃药。患者辩驳说：我有每天吃药的，我没有骗你。我笑着说：你百分百没有吃药，噢，百分之九十没有吃药。随后我当着患者的面和家属交代，一定要看着患者把药吃下去才可以，不能只是把药片给她让她自己吃，可能转头就扔掉或者吐掉了。

又过了2周，患者再次来复诊，精神症状基本缓解了。患者对我说：“医生，我一开始确实没有好好吃药，被你发现了。你真厉害！所以我相信你。我每天都有按时吃药。”随后患者每2周-4周在我的门诊规律复诊，很快症状完全缓解，生活恢复了正常，积极地去跳舞、参加社区活动等等，一直随访了两年多，期间减药期间有过一次症状反复，很快又加回原剂量就控制住了，随后稳定了很长一段时间又再次尝试减药至停药，到目前已经半年，生活正常。

回想起来她和家人第一次在我门诊时的场景，我最感叹的是药物的神奇疗效，最低剂量，在这个患者身上没有出现常见的令人担忧的副作用，完美地发挥了药物疗效。但再神奇的药物，患者如果不愿意吃，那无论如何也起不了作用。我想当时我给了自己足够的时间来和患者建立关系，有机会让她信任我，即使没有一开始就完全信任，而是给了我一次机会，再一次回到门诊对我进行了考验，才信任我的医嘱，从而她也有机会获得最有效的干预。我想如果没有第一次就诊时足够的耐心，这一次医患关系也依然会和之前的医生一样，没有办法真正让患者进入治疗中。（需要说明的是，我并非对其他医生不满，如果一个医生半天要看四五十个患者，那么无论如何也无法有充足的时间。我的工作是建立在前序接诊医生①完善了躯体检查并且给出了处方建议②在见到我之前，家属已经得到了充分的疾病健康教育的基础上。）

对于额外的治疗性改变，在来就诊的患者中十分常见，除了首次就诊的个人史之外，在治疗过程中对于患者的变化，我总是会多问一些患者的生活经历，来评估药物对患者的治疗价值。我也常常想，对于某个特定的患者，药物以及我这个医生到底起了多大作用，未来还能起多大作用。只有我自己相信药物能够给患者带来帮助，我的处方才能够开出来递出去。例如，有的患者因为工作不满意，被繁重的工作以及复杂的人际关系所累，在门诊就诊后，用了药，过了几周回来整个人精气神都变了，我想药物可没有这么神奇的疗效，再一问，说最近辞职了，刚刚去云南旅游回来。（啊，听得我真的也想辞职去旅游了... ...）

在写这份作业时，我想到之前看过的一篇文章，总的论点是：是谁开的药比开的什么药更重要，怎么开药比开什么药更重要。我找到了这篇文章（附在文末），2023年5月美国精神医学学会（APA）年会上，来自美国Austen Riggs中心的David Mintz博士发表了题为《精神药物治疗艺术的科学》的演讲。我重新认真阅读了这两篇对于该演讲的整理总结，其中关于医生因素的研究结果：好医生+安慰剂＞平庸医生+活性药物，结合这篇作业的主题，对疗效因素有了更多的思考和理解。

附：

「怎么开药」比「开什么药」更重要（上）| APA2023

「怎么开药」比「开什么药」更重要（下）| APA2023

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI1NjM5NjQzNA==&mid=2247489840&idx=1&sn=06d76e885da4c6ff86e2a15430c9f260

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