恶性肿瘤作为一种消耗性疾病，营养不良是其最常见的并发症之一，不仅会严重干扰患者的日常生活、影响抗肿瘤治疗，甚至会降低患者的生存时间。数据显示大约80%的恶性肿瘤患者会在疾病进程中出现营养不良。然而我们在临床中发现，很多人往往只注重抗肿瘤治疗的效果，却容易忽视营养不良的危害。研究显示，我国恶性肿瘤患者中，能做到充分积极营养治疗的不足20%，个别地区甚至低于5%。
如果不加干预，恶性肿瘤的营养不良往往会呈现进行性发展的趋势，从可控慢慢变为不可控、从轻度营养不良逐步发展到恶病质。由此可见，对营养不良的早期干预是十分重要的！
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什么是营养不良？
营养不良是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏，对机体功能乃至临床结局造成不良影响，包括了饥饿相关性低体重、恶病质/疾病相关性营养不良、肌少症及虚弱症等。
对于癌症患者来说，无论是肿瘤的生长、转移，还是抗肿瘤治疗导致的肿瘤溶解、缩小，整个过程都伴随着消耗；再者，消化道肿瘤导致进食困难、手术破坏消化道、放化疗导致恶心呕吐等，都可能会使患者的进食量下降。两者相叠，机体的能力、蛋白质及其他营养素都会出现不同程度的缺乏，从而导致营养不良。
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其中，恶病质是癌症患者中存在的表现最为复杂的一种营养不良综合征，特点为慢性、进行性的体重下降和骨骼肌消耗，且对营养治疗不敏感或部分敏感，常伴有厌食症、饱腹感和乏力等，进一步可导致器官功能损害，是营养不良极为严重的表现。
如何判断是否营养不良？
营养评估是诊断和了解营养不良的主要手段，包含风险筛查和综合评估两部分，前者是评估营养不良的风险，后者是评估营养不良的程度。
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营养风险筛查
目前使用最广泛应用的风险评估工具为“NRS2002”。一项研究显示，NRS2002适用于99%以上的中国住院患者，有助于识别从营养治疗中获益的人群。NRS评分＜3分为没有营养风险；NRS≥3分为存在营养风险、需要营养干预。
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营养不良综合评估
美国肠外肠内营养学会推荐将“患者主观整体营养评估量表（PG-SGA）”作为常用的营养不良程度评估量表，0-1分为营养良好，2-8分为轻/中度营养不良，≥9分为重度营养不良。大家可以根据量表自行评估，非常的简单实用。
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温馨提醒
肿瘤患者的营养状态是需要动态评估的！即使前几次评估没有营养不良的，也可能在后续的诊疗过程中发生营养不良；而之前有营养不良的，也可能随着治疗的开展，营养不良的情况逐步改善。建议无论初次风险筛查及综合评估情况如何，都要定期进行筛查（住院患者建议每周一次；门诊患者建议随诊评估），以便设定进一步的营养治疗方案。
如何进行营养干预？
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营养干预的“三阶梯”原则
（1）营养风险筛查及评估、营养教育及膳食指导贯穿于诊疗全程；
（2）患者经口进食不足时，优先肠内营养补充，首选口服方式；如存在进食障碍等情况，考虑经口/鼻营养管等管饲的方式补充；
（3）如肠内营养方式无法满足需求或不耐受时，推荐肠内联合肠外或全肠外营养（静脉输液）的方式补充。
总结起来，就是“动态评估、肠内营养为主、肠外营养为辅”。
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补什么营养？补多少？
（1）能量
一般状况下，肿瘤患者的三大营养素（碳水化合物、脂肪、蛋白质）功能比例与正常人相似，分别为碳水化合物50%-65%、脂肪20%-30%、蛋白质10%-15%；存在胰岛素抵抗的患者，应该减少碳水化合物的比例，提高脂肪比例。
碳水化合物包括谷物、蔬菜、水果和豆类等，蛋白质建议以鱼虾、海鲜、蛋类等优质蛋白为主，脂肪应该选择富含不饱和脂肪酸的食物（如三文鱼、沙丁鱼、核桃、腰果、胡萝卜、苹果等）、减少饱和脂肪酸（动物性脂肪，如猪牛油、全脂奶、烤鸡烤鸭、鸡肝、鹅肝等）及反式脂肪酸（油炸、奶油制品）的摄入。
患者的能量需求按照卧床患者20-25kcal/（kg.d），活动患者以25-30kcal/（kg.d）为标准，即一个50Kg的卧床患者，每天的能量需求约为1000-1250kcal（大约每天1个鸡蛋、1两肉、250ml牛奶、500g蔬菜、250g水果、30ml植物油、主食2-3两）。
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（2）水及电解质
建议全天摄入水量为30-40ml/（kg.d），即一个心肾功能正常、体重50Kg的患者，每天的饮水量应该在1500-2000ml，每天的尿量应在1000-2000ml，并且还要保证电解质维持在正常水平。
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（3）微量营养素
维生素和微量元素是机体有效利用能量底物和氨基酸的基础，是重要的微量营养素。研究显示，维生素D缺乏可能与肿瘤发生相关，肿瘤患者每日补充600-800IU维生素D可以预防肌肉损耗。另外，除非有禁忌症，无论是肠内还是肠外营养都应该常规补充维生素和微量元素。同时，在没有检查提示特定微量营养素缺乏的情况下，不建议补充高剂量微量元素。
（4）肠道益生菌
特别是消化道梗阻发生时，肠道菌群紊乱、病菌丛生，在营养治疗时还应该提供肠道益生菌、益生元等，辅助调节肠道微生态平衡。
（5）其他营养素
包括谷氨酰胺、精氨酸、抗氧化剂等。有研究显示：在营养制剂中加入这些营养素，可以促进消化道黏膜细胞生长、修复。
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营养制剂如何选择
在遵循营养补充三阶梯原则和合理补充各种营养素的基础上选择营养制剂！
（1）肠内营养剂
目前，市面上的肠内营养制剂十分丰富，最简单的方法就是根据临床用途进行选择，可以看肠内营养剂瓶上是否标注有“肿瘤适用型”的提示进行选择，适用于各种类型的恶性肿瘤作为口服营养补充剂使用；对于其他类型营养剂，需要在医生指导下选用，如合并糖尿病的患者，还需要选用糖尿病型肠内营养剂等。
（2） 肠外营养剂
绝大多数需要在医院营养科进行专门配置，其保存、运输、静脉滴注也有相对严格的环境要求，适用于无法通过肠内方式补充营养的患者，如围手术期（需要保持肠道清洁）或消化道功能丧失（肠道完全梗阻或缺失）的患者。
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与运动相结合
除营养不良外，肿瘤患者还容易出现体能下降的情况。研究显示，对于肿瘤患者来说，肌肉丢失可能比其他更能影响患者治疗的耐受性和病死率；缺乏运动还会导致“蛋白质合成障碍”，加速营养不良的进程。
运动的方式主要包括有氧运动，如慢跑、快走、竞走、游泳、骑自行车等；中等强度运动，如跳舞、划船、网球等；高强度运动包括快骑自行车、重体力活动（挖地、锄地等）、篮球、足球等。运动强度因人而异，遵循由慢到快、由低强度到高强度的原则，循序渐进地进行运动锻炼。
文末小结
除了上述需要注意的事项，癌症患者在营养干预的过程中，还要注意膳食营养的平衡、食物种类的多样化，以及少食多餐的饮食方式。只有科学地进行营养干预，才能真正做到营养不良的早发现、早治疗，减轻营养不良带来的危害，从而达到科学抗癌的目的。
