针对无驱动基因突变的非小细胞肺癌（NSCLC），多项临床试验表明免疫检查点抑制剂（ICIs）与化疗或抗血管生成药物的联合治疗具有显著的临床获益，与此同时，免疫与放疗的联合应用也表现出卓越的协同作用，为治疗策略的优化提供了新的思路。本文中，笔者盘点了肺癌免疫治疗联合放疗的常见问题，旨在与读者一同交流学习。
NSCLC 放疗联合 ICIs 治疗的应用现状[1]
对于不可手术切除的 Ⅲ 期 NSCLC 患者，PACIFIC 研究在完成同步放化疗后引入 ICI 维持治疗，显著改善了患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。PACIFIC 更新研究结果显示，维持治疗显著提升了患者的 5 年 OS 率。然而，是否所有不可手术切除的 Ⅲ 期 NSCLC 患者都应接受同步放化疗后序贯 ICI 维持治疗存在一定争议，特别是程序性死亡配体 1（PD-L1）低表达患者能否从中获益尚未明确。
在晚期 NSCLC 中，目前研究者也已开展了放疗联合 ICI 治疗的探索。PEMBRO-RT 研究和 MDACC 研究为评估放疗联合帕博利珠单抗治疗晚期 NSCLC 的Ⅰ/Ⅱ 期临床试验，结果均表明放疗联合帕博利珠单抗的治疗模式可能提高患者的客观缓解率（ORR）和 PFS 率，但 OS 未显示统计学上的显著改善。此外，上述研究也显示，放疗剂量和模式在该类联合治疗中极为关键，较高剂量和多病灶放疗可能更有助于激活抗肿瘤免疫系统，但也可能增加不良反应发生风险，如放射性肺炎和其他免疫相关不良事件。
NSCLC 放疗联合 ICI 治疗的放疗剂量建议[1]
理想的放疗剂量应能诱导肿瘤细胞凋亡，同时激活抗肿瘤反应，从而产生长时间的反应。当前，每次 8~10 Gy 的辐射剂量被普遍认为是引起有效抗肿瘤反应的最佳剂量。目前的研究显示，对于晚期 NSCLC 患者，与常规放疗相比，SBRT 或立体定向放射外科（SRS）联合程序性死亡受体-1/配体 1（PD-1/PD-L1）单抗能够带来更多的获益。
周围型 NSCLC 目前推荐采用 1~5 次分割模式，但超低分次分割模式受限于治疗设备以及射线类型，无法大规模推广应用。《非小细胞肺癌放疗联合免疫治疗中国专家共识（2024 版）》推荐在保证生物有效剂量的前提下，采用更容易实现的 3~10 次分割模式。对于中央型及超中央型 NSCLC*，因危及器官发生治疗相关不良反应概率明显增加，应增加分割次数和降低单次分割剂量，但需要保证生物等效剂量 > 100 Gy，才能取得较高的局部控制率。SBRT 可以有效控制直径 ≤ 3 cm 的 NSCLC，但对于体积更大的肿瘤，采用 SBRT 治疗的局部复发和远处转移率增高。ICI 与 SBRT 联合产生的协同效应可以在照射区域外增强全身抗肿瘤反应，但是，放免联合的最佳模式仍不明确，建议进一步开展临床研究探索其应用时机、放疗靶区、剂量设定、分割模式、优势人群和生物标志物的选择等。
*注：超中央型肺癌定义为大体肿瘤靶区（GTV）或内靶区（ITV）毗邻或侵犯任何关键危及器官（气管、主支气管、中间支气管、肺动脉起始部、食管和心脏等）。
不可切除肺癌放疗联合免疫治疗的 10 个常见问题和应对[2]
对于不可切除局部晚期 NSCLC 患者，放化疗后是否需要根据 PD-L1 的表达选择免疫巩固治疗？
专家共识：对于不可切除局部晚期 NSCLC 患者，无论 PD-L1 表达水平如何，同步或序贯放化疗后进行免疫巩固治疗是标准治疗模式。
对于不可切除局部晚期 NSCLC 患者，放化疗后何时开始进行免疫巩固治疗？
不可切除局部晚期 NSCLC 患者放化疗后免疫巩固治疗时长为多久？
对于驱动基因阳性不可切除局部晚期 NSCLC 患者，放化疗后免疫巩固治疗是否适用？
对于晚期颅外寡转移的 NSCLC 患者，是否会考虑在标准免疫治疗的基础上加用放疗？何时介入？
非寡转移的晚期 NSCLC 患者，是否考虑加入放疗？
非孤立性脑转移的晚期 NSCLC 患者，是否会考虑在系统治疗的基础上联合放疗？放疗方式和剂量如何考量？
在放射免疫联合治疗之前，是否对患者进行肺炎风险评估？
晚期 NSCLC 给予胸部放疗，是否需要暂停免疫治疗？
如何规避放射免疫联合治疗心脏损伤风险？
[1] 非小细胞肺癌放疗联合免疫治疗中国专家共识（2024版），中国癌症防治杂志2024年10月第16卷第5期.
[2] 不可切除肺癌放疗联合免疫治疗专家共识（２０２４年版），中华肿瘤防治杂志2024年10月第31卷第20期.
作者：吕雄；编辑：Bree
投稿：sunjiamei@dxy.cn
题图：图虫创意
