由于肿瘤往往与视觉通路、下丘脑和垂体腺关系密切，颅咽管瘤的治疗仍然具有挑战性。通常需要多模式治疗以达到最佳治疗效果:肿瘤控制与内分泌、视觉和神经认知功能紧密相联。许多外科医生倾向于对可能有长期生存的肿瘤，先进行次全切除术，再通过辅助治疗提高患者的生存质量，即使需要再加上定期采取新的干预措施。在病人随后的随访中，实性或囊性肿瘤的复发或进展往往需要额外的治疗选项。Leksell立体定向放射外科(SRS)是有价值的辅助策略，加强残留或复发性颅咽管瘤患者的长期预后。采用11- 13Gy肿瘤边缘剂量，应用伽玛刀照射，报道的肿瘤控制率已达70-90%。较小的肿瘤有更好的放射外科治疗结果。立体定向放射外科（SRS）是一种残留或复发的实体颅咽管瘤的有效方法，具有良好的风险效益状况。
颅咽管瘤在组织学上是良性的，但临床上是难治性的肿瘤，每年发病率为每百万人中有5.25例。它们占儿童颅内肿瘤的6-13%。虽然通常生长缓慢，这些轴外的（extra-axial）、上皮-鳞状的（epithelial-squamous）或牙釉质性（epithelial-squamous）肿瘤，有时有钙化，常为囊性的病变，被认为是由残存的颅咽管和/或Rathke裂起源的。这些肿瘤环绕或附着在重要的颅神经，内分泌和血管结构上。需要对颅咽管瘤的所有的治疗方案仔细评估。干预应基于跨学科的交流和采取让病人和家庭积极参与的“共同决策（shared decision-making）”的方法。改善视觉和内分泌结果的策略，以最大限度地保留神经认知功能是可取的。
当视力迅速恶化时，完全切除仍然是一个合理的目标，能减少肿块占位效应。此外，颅咽管瘤亚型可以在组织学上定义。诊断时尝试全切除可能与内分泌、视觉或血管损伤的显著风险相关。发表的外科研究系列报道的差异很大(27%-90%)，能够实现初步的大体全显微外科手术切除或内镜下切除。在很多情况下，只有次全切除术可以改善患者的结果。有报道在71-90%的患者中部分切除后残留的肿瘤，会有进展。然而复发性颅咽管瘤的重复手术，与并发症的风险较高有关，但治愈率仍然更低。重复手术的总体死亡率较高(10.5%-40.6%)。
在过去的25年里，许多中心都选择进行不太激进的初次手术以保留或提高生存质量。已经加入各种各样的辅助放射治疗模态以治疗残留肿瘤，提高长期疗效。这些策略包括立体定向放射外科(SRS)和分割放射治疗(FRT)。使用纯释放β放射同位素腔内放射治疗、重复抽吸或使用博来霉素（bleomycin）腔内化疗治疗复发性或进展性囊肿。
UPMC（匹兹堡大学医学中心）的经验
Leksell 立体定向放射外科（SRS）已被用作复发或残留的颅咽管瘤治疗中的微创治疗方法。立体定向放射外科（SRS）是多模态治疗残留或复发的颅咽管瘤非常重要的部分。自1987年以来,我们医院已经进行了111次伽玛刀放射外科治疗复发或残留的颅咽管瘤患者。颅咽管瘤的放射外科治疗剂量计划需要特别考虑，因为肿瘤邻近视交叉。我们的方法是设计一个高度适形的剂量计划，在瘤体上部使用较小直径的射线以保持在视交叉附近剂量的急剧下降。当前的边缘剂量(11-13Gy)与肿瘤控制率高相关。使用当前基于MRI的剂量规划，接触到视交叉的肿瘤是可以被治疗的。然而,对部肿瘤接触视交叉的分使用低剂量(9-10Gy)进行治疗。并检查和保持视交叉和视神经处的剂量衰减到低于8 Gy。所有病人都接受了连续的脑部影像学、临床、眼科、内分泌评估。病人应在放射外科治疗后的头两年每隔3-6个月进行一次评估。在病人显示肿瘤生长得到控制的证据和没有新的神经系统发现后，可以将随访间隔增加至每1-2年一次。
在我们的上一份报告中，我们评估了46例颅咽管瘤患者接受51次立体定向放射外科治疗。中位肿瘤体积为1.0立方厘米(范围0.07-8.0)。中位肿瘤边缘处方剂量为13.0Gy(范围9-20)。平均随访时间为62.2个月(范围12 -232个月)。放射外科治疗后的总体生存率为5年时的97.1%。3年和5年的无进展生存率(实体肿瘤控制)均为91.6%。总的来说，5年的局部控制率(实体和囊性肿均有控制)为68%。
对于实体瘤(n = 22例)，5例患者被认定完全消退，11例患者的肿瘤缩小大于50%，2例例患者的肿瘤缩小低于50%。接受完全覆盖治疗的混合性肿瘤(n = 14例)，6例患者的肿瘤缩小大于50%，6例患者的肿瘤缩小低于50%。在只对混合性肿瘤的实体组分进行治疗后(n =10例)，4例患者的实体瘤缩小大于50%，另外4例患者的实体瘤缩小低于50%。4例实体瘤(18.2%)的实体组分和4例混合性肿瘤出现局部肿瘤进展。3 年以及5年的无进展生存瘤(无肿瘤生长)均为91.6%。
囊性肿瘤患者中(n = 5例)，4例患者被发现缩小大于50%。1例有囊性肿瘤进展，4例混合性肿瘤完全覆盖治疗，7例混合性肿瘤患者的放射外科治疗只治疗实体组分。有正常垂体功能的患者没有在接受立体定向放射外科治疗后发展为垂体功能低下。两例患者出现与立体定向放射外科治后肿瘤进展相关的新的同向偏盲（hypopituitarism）的症状。在调查的因素中，完整的放射外科肿瘤覆盖是一个重要的良好的预后因子。
我们的分析表明，放射外科治疗整个肿瘤(包括囊性肿瘤和实体肿瘤))是最基本的以实现更好的肿瘤控制。如果囊性成分太大且与视交叉非常接近就不可能这么做到。在这种情况下手术减压囊肿或减瘤使得肿瘤缩小，然后放射外科治疗残留的肿瘤可能是合适的策略。
对其他放射外科治疗颅咽管瘤研究系列的回顾
当立体定向放射外科被增加到颅咽管瘤的治疗中能提供更好的肿瘤控制和降低并发症的发生率(表1)。Minniti等对8项已发表的研究进行了综述，评估患者颅咽管瘤的放射外科治疗结果。在校正后的中位随访期57个月(252例患者)，他们发现肿瘤控制率为69%。
表1.伽玛刀治疗颅咽管瘤的结果比较。
Lee报告他们应用伽玛刀放射外科治疗137例颅咽管瘤患者的单中心经验。大多数病人(68.6%)在接受放射外科手术前已接受过切除手术。中位肿瘤体积5.5 cm3，中位边缘剂量为12Gy。这些作者报道总体的5年和10年生存率分别为91.5%和83.9%。5年期和10年期的无进展生存率分别为70%和43.8%。他们还报道了一个较小的肿瘤体积与更好的放射外科治疗结果相关。8%的患者出现新的激素缺乏证。他们还报告了2例患者视野缺损加重，1例发生新的动眼神经麻痹。
Chiou等使用较高的边缘剂量16.4Gy治疗肿瘤。肿瘤控制率达到患者的80%，以至完40%的患者有完全的肿瘤的消退。他们还发现30%的患者会发生囊肿扩大，以及20%的患者会出现新的视觉障碍。当Ulfarsson等使用最低的边缘剂量5Gy照射到8.0立方厘米的平均体积，他指出肿瘤控制率为36%且反应率为23%均明显降低。这导致了很高的复发率为63%，而且很矛盾的是，视神经损伤的风险很高，发生率达42.1%。
Kabayashi报道98例接受伽玛刀进行立体定向放射外科治疗的患者。平均肿瘤体积3.5 cm3。肿瘤治疗的平均边缘剂量为11.5 Gy，使用平均4.5个等中心靶点。19%的患者达到完整反应，67%的患者有部分反应。这些作者报道的肿瘤控制率为80%。45例患者的预后被认为是很好的（excellent），4例为一般(fair），3例为差（poor）。6%的患者出现视觉和内分泌的副作用。这些作者建议对位于视交叉和垂体柄之间小型肿瘤采取低剂量(10-12Gy)照射。
Kobayashi等随后根据在2004年开始的为期10年对29例患者行立体定向放射外科（SRS）治疗的最新的分析提出对他们的建议所进行的更新。平均肿瘤体积为2.64 cm3(范围0.3-9.3)。平均肿瘤边缘剂量为11.7 Gy(范围8.2-9.3)。中位随访期为91个月。随访评估显示8例有完全缓解，12例有部分缓解，6例无变化，3例出现进展。两例病人死于下丘脑处肿瘤的进展。总体肿瘤反应率为69%(20/29)，肿瘤控制率为90%(26/29)。他们特别指出在这个病人研究系列中未发现新的神经内分泌学症状或体征，尽管有2例病人确实显示出进一步的下丘脑功能障碍。基于Karnofsky一般状况评分(KPS)，14例患者的结果被认为属于极好的（excellent）(KPS = 100) ，9例患者属于好的（good） (KPS = 90)，2例患者属于一般(fair)(KPS = 70-80)，1例患者属于差的(KPS = 50-60)。精算5年和10年的生存率分别为96%和86%。5年和10年的无进展生存率分别为76%和76%。这些结果提示有效的肿瘤边缘剂量范围从11Gy到12Gy以控制肿瘤生长，同时尽量减少放射副反应。
Mokry发现了较大的多囊性肿瘤与较差的预后相关。Ulfarsson等和Kobayashi 报道伽玛刀治疗后的肿瘤进展常与囊性肿瘤的进一步扩大而不是实体瘤成分有关。Chung等指出，相比实体-囊性混合成分的肿瘤，立体定向放射外科（SRS）治疗对较小体积的完全囊性或完全实体性肿瘤更为有效。
技术上的考虑
由于这类肿瘤通常在儿童中被诊断出来，Leksell 立体定向放射外科（SRS）治疗可能需要全身麻醉。对14岁左右及以上的成熟儿童，静脉的有意识镇静麻醉效果很好，根据病人的成熟度和焦虑情况给药。高分辨率成像至关重要。如果病人有残留的夹子、分流装置或囊腔导管，可能会在成像过程中产生伪影，也可以进行没有框架的高分辨率的MRI或CT扫描，然后与任何一个基于立体定向头架的低分辨率的扫描，或有ICON 型伽玛刀时使用锥形束CT扫描图像共同配准（co-register）。头架安装应考虑到以前的开颅手术或分流术。在剂量计划时勾画视神经和视交叉的轮廓，以能确定这些常与肿瘤相邻的关键结构的受照最大剂量和平均剂量。根据肿瘤体积、有无既往放疗病史，受照射后经过的时间，以及视觉系统受招生网的剂量，可以调整肿瘤边缘剂量(图1a)。当肿瘤靶区由较高的百分比接受超过14或15Gy剂量照射，肿瘤控制可能得到增强。接受立体定向放射外科（SRS）治疗的病人必须多年接受反复的视觉、内分泌和影像学检查，以确保长期的肿瘤稳定性(图1b)。
图1。一例34岁男性，以颅咽管瘤残留为表现，并有进展的证据。两年前，他被诊断出患有大的囊实性颅咽管瘤，并接受4次切除手术和1次分流手术治疗这个病变。设计的适形的Leksell放射外科剂量计划，治疗肿瘤的处方边缘剂量为12Gy，50%等剂量线。平均视觉通路剂量保持在8Gy以下。b.5年随访脑部磁共振成像显示体积减小，后续肿瘤稳定。
颅咽管瘤的挑战
虽然最初的大体全手术切除在概念上是可取的，这样的方法通常与某些患者的并发症发生率过高和生存质量差有关。大多数病人因肿瘤本身或切除后已经有垂体功能低下。手术可能导致额外的下丘脑进食障碍和与对代谢率有重要影响有关的过度体重增加。我们相信次全切除手术再接着行术后放射外科治疗，是更好的颅咽管瘤治疗模式。该策略的目标包括初步外科手术获得肿瘤病理证实，以及必要时行视交叉的手术减压。长期目标是与肿瘤控制相结合，改善神经认知、视力和内分泌结果。肿瘤体积较小能改善放射外科治疗后的长期肿瘤控制。我们认为，在出现新的进展证据之前，未完全切除术后早期治疗这些肿瘤是非常重要的。与其他治疗方式相比，Leksell 立体定向放射外科与较少的并发症相关。与分割放射治疗相比，大多数放射外科研究系列报告新的激素缺乏症的发生率降低，因迟发性期神经认知功能障碍，从2000起，分割放射治疗（FRT）基本上被放弃。辅助立体定向放射外科（SRS）治疗也可以帮助患者避免尝试全切除的直接并发症。据Gopalan等回顾10项伽玛刀放射外科研究系列的报道，并发症发生率为4%，比切除手术和不同形式的分割放射治疗的风险低。有利的生存质量结果最常出现在放射外科疗后肿瘤消退的患者中。我们的匹兹堡大学医学中心（UPMC）的研究显示对于较小的肿瘤和放射外科完全覆盖的肿瘤，放射外科治疗是最有效的治疗方法。
结论
立体定向放射外科（SRS）是残留或复发的实体颅咽管瘤的有效的治疗方法，具有良好的获益-风险比（benefit-to-risk）情况。它也可被用来作为对选定的与视觉或内分泌功能障碍不相关的关键部位的小型肿瘤患者的初步治疗。处方剂量同时覆盖实体和囊性成分会获得最好的结果。
（翻译自
Ajay Niranjan L. Dade Lunsford
The Role of Leksell Radiosurgery in the Management of Craniopharyngiomas
Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2019, vol 34, pp 166–172 (DOI: 10.1159/000493061)
