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I导读：作者用非常优美的文笔向我们清晰地展示了六则选方制剂颇有困难的医案，“既有立体感，又有辐射力”，层层递进、抽丝剥茧，向我们阐明“制药贵在适中”之道。
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医话六则
作者介绍：朱曾柏(1932～2011 )男，汉族，湖北省监利县人，湖北中医学院教授。世代中医，1954年于湖北省中医进修学校结业。发表有180余篇论文，共60余万字。编著有《中医治疗慢性病毒性肝炎》《中医内伤热病学》《中医痰病学》等5部专著。《中医痰病学》被评为中南五省优秀科技图书。随着现代科学技术的飞跃发展及其相互渗透，中医的现状是严峻的，但中医中药中不少优势和特色未能得到充分的发挥和发展，这也是不容置疑的事实。对于前者我们不能否认，还要使其为我所用，对于后者更要信心十足，还要在临床实践中加以发展。仅以医话六则为例，以实明事，以期证明这一点。医话，要求在写作上说理透彻、清晰，行笔简炼、流畅，使人读后于医理、文理都有所启迪，讲一句时髦话，即：既有立体感，又有辐射力。然而笔者铅刀无华，姑且一试。心慌、胸闷、咽中干涩如火燎，时发心房纤颤、咯血。夜寐不宁，时而梦中惊醒。心电图多次提示为陈旧性心肌梗塞。血压偏高。上症延绵四载有余，无日或已。终日心境抑郁不快，食少纳差，以致形体疲惫不堪。经××医科大学××医院作“冠心病”科研观察对象，然屡屡更医更药而罔效。1981年9月27日延愚就诊。诊其脉，沉伏不畅、结代不齐，示心气郁遏，脉道不利。望其舌，嫩红而少苔，示营血暗伤，血中虚热留伏。观其神气，颜面暗晦，忧郁不快之情溢于颜表，且言出泪下，语声呜咽，此情志受伤之症谛也。
当询其致病之因，果如斯言。其夫沉冤未雪，心境郁郁不快，积忧哀而成斯疾，姑拟养心滋血，畅达情志之剂为治。
药用：桂圆肉20克，枣仁15克，柏子仁15克，丹参15克，夜交藤20克，合欢皮15克，陈小麦30克，阿胶10克（烊化），炙甘草10克。水煎取汁，少少随意频饮。服药三剂，心慌、胸闷已见减轻，咽中快利。五剂毕，病去过半。药既对症，效不更方，上方略减其制，加百合15克，再晋五剂，五剂毕，病情再度好转，能操持家务，虽小劳亦无所苦。1988年5至10月多次驱车至寒舍称谢。患者其夫沉冤未雪，心含冤屈，复以情怀抑郁不快相加，不畅其情志，专事药饵以痊其疾者，鲜矣！盖人不可无思，然却可自遣除之，心病还须心药医。三诊时，愚着意加以劝慰，谓其天网恢恢，疏而不漏，尔夫沉冤必能伸雪，勿须耿耿于怀。就医理言，抑郁不快能使暗伤阴血，患者信然。果因中央领导同志的重视，其夫蒙冤得以昭雪，复以养心疏达之剂除疾，不期三月，病告痊愈，血压、心电图亦告正常。中医情志学说不仅科学可信，且具有很强的时代特色和实际意义，为医者且可不深究其也哉？
伍××，男，59岁。
身如三截然：头、颈寝汗不止。午后腹胀尤甚。然自脐至乳则泰然无恙。斯症延宕年余，屡屡更医更药而罔效。服消炎清热之剂，则腹胀加剧，进补肾固下之品，则寝汗尤多。司保健之士茫然。
甲子秋，遂邀愚诊视之。“皇冠”急驰，松影倒流，愚合目沉思，莫非如论中所言之“汗出齐颈而还”、“其人言我满”之证乎？舍车拾级入室，见其身形魁梧，谈吐自若，饮食、二便均可，惟血压偏高。医以血压偏高而禁诫之物殊多，酒醴尤当诫绝。然患者欣然相告：“偷饮”醇酒一次，则腹胀必减一分，苟若口口相续，则感胸腹、浑身快然，故自开禁诫，颇不以医嘱和其妻之语为然。诊其脉，沉实有力，望其舌，根部牢覆少许黄腻苔。究其所因，系始于营卫失和，继而痰热壅于上，迫液外泄，故寝汗不止。盖痰淤同源，淤血积于下，腹胀始作。
询其所服药饵，消炎清热者有之，补肾益阴者有之，径直止汗消胀、调整植物神经功能者亦有之。消炎清热而腹胀反甚，是因寒凉之剂“利于松柏而不利于蒲柳”（明·吕复）。补肾固涩之剂，于痰瘀兼作之疾，无异于助纣为虐，实实之谬，故反使痰瘀内迫，寝汗尤多。调整植物神经功能云云，似是而非，习中医者，应本中医之理为务，尤不应为其所惑。患者功垂戎马，现却以车代步，座机为常，肥胖之躯，静多动少，致使气脉运行不及而痰瘀内生。饮醇降压、减胀，是酒性辛散，通血脉，活气血，痰瘀得以暂解之明证。
药用：莪术15克，怀牛膝15克，全瓜蒌15克，杏仁10克，浙贝母10克，炒川楝子10克，甘草6克。另用鸡内金二份，佛手一份，为末与服（碾极细末，每次随药吞服2克）。“散者散之”，以冀痰痰瘀分之势。服药二剂，即见殊功。初战告捷，守法不移，药味稍事更变，续诊三次，诸症豁然，多年来健如常人。
陈××，女，51岁。头痛二年余不瘥，后脑部疼痛尤甚。
其所怪异者，行走时痛减痛止，静卧时反痛甚痛剧。长期服止痛剂罔效。为缓其痛，故常以步履代“药”，酷暑严冬，亦需履旋于室。“好汉怕头痛”，头痛久宕不止，殊为所苦，且久痛致虚，因而离休在家。面色无华，脉弦滑而无力。举凡痛证，不通之理则一，然虚实有别。血瘀作痛之机易识，尤其时值活血化瘀之法盛行，故瘀血作痛之症已为世所共知。血虚运迟，阴血瘀而不能上达，不荣则痛，亦属不通之谓，然血虚运迟不通之理，一时却难洞察。
血虚不能营于上，清旷之地失养，故痛作。血虚成瘀作痛，需假其行走伸展阳气以畅血行，故行走和小劳可痛减。
血虚、血瘀均为血痛，二者往往相兼为患，故其为治，固不可混，亦不可离。
程钟龄所言：“知其浅而不知其深者，犹未知也，知其偏而不知其全者，犹未知也。”是说有至理焉。
药用：当归20克，白芍30克，延胡索40克（醋制，延胡索止痛成分在酸性环境中能发挥更强的效应），郁金10克，炙甘草15克。当归既养血，且活血，功备双相，一药而俱二功。芍药、甘草为伍，酸甘化合，养阴制挛止痛。郁金行气入血，誉称郁中之金。女性久病不瘥，心怀隐忧，气血郁滞，势所必然也，故使郁金以为佐。延胡索不仅是活血止痛之佳品，且有良好的镇静作用，故不论虚实皆可用之。
现时元胡多系人工栽培之品，其药力远不及天然生长者良，故重用而复以醋制方效著，杯水车薪、炮制不良者，则无济于事。中医制方疗疾，有单骑独战，以少胜多者；亦有四面出击，一病而分治之者。本方药仅五味。然“药对”、“药组”之厥功宏矣！归、芍养血止痛；玄胡、郁金活血解郁止痛；而芍药、甘草为伍，酸甘化合，养阴濡脉、缓急止痛。仲景芍药甘草汤，治脚挛急，其病在下，今用以治上，上下虽异，其理则一。盖一体之躯，岂可截然分为上下者也。欲效期乎速，必先法乎巧，古方今用，务必有创新，且重在一活字。综合本方之主辅佐使，堪称物物为用，矢矢中的，虽不敢自信，亦为一失也！疏方毕，心境泰然。自谓审证真谛，纵不全瘥，当可小瘳。果一剂立解其苦，五剂而痛止病瘥（后二剂，加制乳没各1克，以定痛行瘀）。
丁×，男，6岁。患疡疹三月不瘥。
多番医治，耗资数百元而罔效。越二月，疡疹剧。疹如大豆，弥漫成片，遍身皆有，头面犹甚。渗水如胶，气腥臭，糜溃浸淫，七窍莫辨。人见之皆恻焉！亦令人作三日呕！疡疹虽糜烂不止，然搔痒不甚。症之难辨者详于脉，脉之难辨者凭于舌。望舌时，患儿口中秽垢粘腻，腥酸之气扑鼻，询其二便，其父相告：粪便稀溏，气臭如败卵。疡，皮肤溃烂、生疹之总称（包括西医所称之各类湿疹）。其辨有三要：搔痒甚者风甚；痛热多者血热（或阴虚血热）；糜烂不止，滋水粘连如胶者，乃痰湿作祟。湿遏既久，聚而为痰；痰湿化毒（可为化学性者，可为物理性者，可为生物性者等等），凝聚于皮肤肌腠，腐伤气血（是理见《灵枢·痈疽》），发为顽疡恶疮。“风过花丛气亦香”，疡气腥臭，口中出秽浊之气如败卵，此痰毒痰热外溢之症谛也，当以化散痰湿之法为治。设若辨证有误，滥用清热消炎剂，自不啻以溉滋渍，雪上加霜。楚地仲夏，虽炙热如焚，然湿气亦弥漫于六合之间，热与痰湿合，痰湿反复恋热，势如污泥入油，致使顽疡延宕不愈，病势日剧。
蒲公英20克，紫花地丁15克，连翘15克，苍术6克，荆芥6克，天花粉15克，象贝10克，薏苡仁30克，地肤子10克，明矾6克，蜈蚣1条，甘草6克。上药系由《妇人良方》之“仙方活命饮”和《景岳全书》之“连翘金贝煎”以及《医宗金鉴》之“五味消毒饮”三方增损化裁而成，同时用药液擦洗疮面，以期内外分消。小儿阴阳稚弱，复为恶疮戕伤，罹患之躯，脾胃气血暗耗，故服药量宜少，更不能使其极。但药应少少频饮，即重剂之轻用耳！恰似微风拂煦，使轻剂以取重疾，化散肌腠间留伏之痰毒。一周后复诊：病势大减，其父快慰，以躯代骥负子，言其药力神奇……云云。其时疮痂痊愈，稚丽之气外露，雀跃喜人，与病前判若二童子也。“顽痰怪症”、“百病兼痰”之症，不独“不惑”、“天命”……之人有之，襁褓婴幼亦有之，内妇疾患有之，外科、皮肤疾患亦有之，识得个中趣，是为中医高手。行笔至此，顿生感慨二端：
（一）严重皮肤疾患，若外用药不效，需改弦更辙，求治于内，外病内治，其效果往往比径直外用药效果为佳；
（二）不少中医同道，治疗皮肤疾患时，常步西医后尘，往往滥用抗生素类药物，放弃自身的优势和特色，良可叹吁！
经期受风，忽右眼视物不清，胀痛甚，继而口眼㖞斜，经治二日，病尤剧。右眼及头之右半部胀痛甚，瞳神散大，视物不明。尿黄，便结。苔薄黄，脉滑数。由于病情发展急骤险恶，阖家茫然，1984年11月28日由其父兄陪同就诊。愚之助手沈君，攻读细心，因其母系西医眼科名教授，故临症疗疾多中西结合。对此瞳神散大，来势迅猛，胀痛难忍之症颇疑惧，示愚审慎为之。愚曰：西学东渐之前，中医疗疾，险恶危急之症，无日无之，何至疑惧如此耶！瞳神之疾，固属重症，然中医救危之法亦多。举其大要有二：眼疾急症，多系痰瘀、痰火上攻之候。慢性疾患，多为肝肾阴伤，兼夹痰、瘀。
此症乃素体痰湿内盛之辈，汛期受风，痰瘀随肝阳上冲瞳神使然。其病急骤而剧者，乃正盛邪实，不足为虑耳，毋须杞忧太过！
即揽笔疏方：夏枯草30克，玄参20克，决明子（碾细）30克，钩藤30克（后入药煎），菊花20克，赤白芍各10克，延胡索30克，川贝母10克，杏仁10克，甘草10克。水煎热服，取离照以散阴霾之妙。嘱其带厚口罩使患处避寒。夏枯草、玄参散结化热痰。决明子、钩藤、白芍、菊花平肝熄风，肝气平降，痰湿上冲之势可减。川贝、杏仁降肺化痰。延胡索、赤芍行血止痛，与化痰药为伍，分解痰瘀胶着之势，痰瘀分消，风邪自无附骊之地。服一剂，头目胀痛减，瞳神已见缩小，再晋二剂，病大瘥，视力几近常人。带药五剂返里（药量减其制，加当归15克）。数月后寄书称谢，言其视力、精神、食欲均正常。中医独特的理论与经验，系植根于长期的临床实践之上，故久胜不衰。然临危不惧，剑胆琴心，又是立起沉疴和积累新的经验所不可缺少的胆略，孰谓中医不治危急重症者欤！若有，是是不为也，非不能也。某男，老年。咽嗌干涩，时时呛咳，目胀，或咯唾稠痰。胸膺痞闷，心烦，口苦，尿黄，常便秘。上症时重时轻匝月。侍医以二方见示：一为温化痰饮剂，一为养阴润肺方，谓愚孰可取而孰可弃?望形色，察色脉，径问其所苦，是中医立方遣药之前提，而患者形色、舌脉未见，却要定方于俄倾，岂可为乎？遂告曰：中医疗疾，不独四诊八纲不可弃，而形体之强悍羸弱，性情之亢奋抑郁，以及劳心劳力之不同等等亦不可废。医之使剂，犹将之用师，适则健体除病，反则罔效，甚至戕身益疾。侍医信然，始悉患者已年逾花甲，虽形体魁梧，然公务繁多，运筹帷幄，日理万机。吸烟多而支支相继，饮食清淡而酷食辣，且素有便秘宿疾，殊为所苦。盖人身津液几何？年半百而阴气自半，就年龄、工作而言，津液耗损势所必然，复为神思过度，彻夜“操刀”之累，肺胃阴伤已不待言。患者久受烟、辣之气灼炼，津液耗伤，燥痰之疾又首当其冲。人身津液，五脏一气系之，一损俱损，一荣俱荣，肺胃津液耗损，势必下汲肾阴，遂致阴伤而燥咳之诸症作。操劳太过之人，久受烟、辣灼炼，其伤津耗液之势，又较他人为害为烈。
药用：川尖贝20克，全瓜蒌10克，麦门冬20克，清半夏10克，甜杏仁10克，五味子10克，柏子仁10克，蜜甘草6克等13味药为伍，复以甜梨100克入药，寓食疗于药疗之中，以溉救沃。滋阴养液可润肺燥，可柔肝直，亦可滋养胃肺之阴。津液充而金木得养，燥痰为祟之势自可减灭，咽嗌干涩、呛咳、口苦、心烦之症自平也。顾松园说：“制药贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失。”（《顾松园医镜》）一般患者尚应如此，本案尤需慎审为之。
“病痰饮者，当以温药和之”、“肥而修者饮剂丰”云云，只言其常，未达其变，若不深究其隐微，误投辛温、甘温之品，自不啻拥薪就火，焰上添油，势必轻症致重，重症致危矣！汤液入咽，自感咽嗌滋润，胸中快然，口苦、呛咳减。一剂毕，愈疾过半，越二日，药晋五剂，疾痊。并亲勉慰其劳。至此对中国医药学是一个伟大的宝库的认识又深悟其一仞。歧黄术，自古迄今，一直是一门综合性、辨证性很强的学科，为上工者，应“上知天文，下知地理，中知人事。”（《素问·著至教论》）这是中医学理论的优势和特色。为医者务必洞悉人情，谙练时务。细心的读者当不难发现为本案患者选方制剂难度的！愚不忍自私其密，兹将其医理、事理条贯成文，与同道共勉。•本文摘自《朱曾柏疑难杂症经验集》（1991）丨本文作者/朱曾柏•值班/王勤莉丨荐稿、审核/居业丨排版/宋衢丨校对/杨慧慧丨视觉/十三丨导读/依伊。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。
