杨尹默 教授
摘要
（一）错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）/微卫星高度不稳定（microsatellite instability- high，MSI-H）胰腺癌患者是免疫治疗的明确获益人群
错配修复（mismatch repair，MMR）机制是矫正DNA重组和复制过程中产生的碱基错配而保持基因组稳定性的重要修复机制，dMMR导致微卫星序列（1~6个核苷酸为单位的串联重复DNA序列）复制错误不能被修复而呈现MSI-H状态，此现象在实体瘤中广泛存在。KEYNOTE-158研究采用篮子试验，证实了免疫检查点抑制剂（inmune checkpoint inhibitor，ICI）单药治疗MSI-H/dMMR类型实体瘤的有效性［1］，据此，美国食品药品监督局于2017年首次批准ICI类药物用于MSI-H/dMMR类型晚期实体瘤的治疗。
尽管多项回顾性研究证实MSI-H/dMMR类型胰腺癌可从ICI药物中获益［2］，但如下问题仍然存在：（1）获益人群少，Luchini等［3］纳入8 323例胰腺癌患者的荟萃分析显示MSI-H/dMMR在胰腺癌患者中检出率仅约1%；（2）单纯ICI治疗疗效有限，KEYNOTE-158研究纳入的22例晚期MSI-H/dMMR型胰腺癌患者中，单药ICI治疗的客观缓解率（objective response rate，ORR）仅为18.2%，疗效在所有肿瘤中位列最后。因此建议胰腺癌标本常规检测微卫星状态，对体力状态良好的MSI-H/dMMR类型患者推荐化疗联合ICI治疗。
（二）ICI治疗未能使胰腺癌患者普遍获益
单纯ICI治疗不能改善微卫星稳定型胰腺癌患者的预后，ICI联合化疗的疗效仍有待进一步观察。一项细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-t，CTLA-4）单抗Ipilimumab单药治疗进展期胰腺癌的Ⅱ期研究纳入27例患者，虽具有安全性，但临床疗效不佳，ORR仅为0［4］；而Eileen等采用双免策略，纳入65例晚期胰腺癌的Ⅱa期研究显示，CTLA-4单抗tremelimumab联合细胞程序性死亡配体-1（programmed cell death ligand 1，PD-L1）单抗Durvalumab对比tremelimumab单药，单免和双免策略ORR分别为0和3%［5］。以上研究表明单纯ICI治疗无论单药还是双药策略均未能使患者获益。化疗联合ICI治疗亦未显示出明显效果。一项CTLA-4单抗ipilimumab联合吉西他滨一线治疗晚期胰腺癌的Ⅰ期研究ORR仅为7%［6］，而Glem等开展的程序性死亡蛋白（programmed death-1，PD-1）单抗pembrolizumab联合吉西他滨/白蛋白紫杉醇方案治疗进展期胰腺癌的ORR为18.2%，无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）分别为9.1和15.1个月，与吉西他滨+白蛋白紫杉醇的既往结果相似［7］。晚近，多个双抗免疫药物陆续进入临床实验，2021年美国临床肿瘤学会公布的PD-L1/CTLA-4双特异性抗体药物KN046联合白蛋白紫杉醇/吉西他滨治疗晚期胰腺癌的Ⅱ期研究显示其ORR较白蛋白紫杉醇/吉西他滨组提高了近1倍，且患者耐受性良好（NCT04324307），目前关键的Ⅲ期临床研究正在进行（ENREACH-PDAC-01）。
综上，尽管良好设计的前瞻性随机对照研究未能显示胰腺癌患者可从ICI治疗或ICI联合化疗中获益，但ICI治疗安全性较高，耐受性较好，真实世界研究中仍不断有化疗联合ICI治疗的尝试和成功的个案报道［8］。另有研究发现从ICI联合化疗中获益的患者，其效应记忆CD8+ T细胞出现高频率活化，同时CD4+ T细胞以及T滤泡辅助细胞增多，提示ICI治疗联合化疗疗效与个体TME状态相关。目前不推荐常规开展化疗联合ICI治疗，建议在严密设计的临床研究框架下探索ICI与其他治疗措施联合应用，对于体力较好的患者ICI仅可作为二线或后线治疗选择
（一）靶向基质药物联合免疫治疗
细胞外基质是肿瘤组织的天然屏障，严重限制了免疫细胞的浸润及化疗、免疫治疗的效果。胰腺肿瘤相关成纤维细胞等间质细胞可分泌大量的胶原、透明质酸等细胞外基质，表达免疫抑制分子，促进抑制性免疫微环境形成。临床前研究表明靶向肿瘤基质药物可协同免疫治疗。
胰腺癌细胞外基质中透明质酸的含量在所有恶性肿瘤中最高，并与不良预后相关。PEGPH20（一种透明质酸酶）可降解透明质酸，有助于提高肿瘤细胞药物摄取，改善TME。HALO-202 Ⅱ期研究显示，PEGPH20联合白蛋白紫杉醇/吉西他滨方案未能改善中位无进展生存期（median progress free survival，mPFS），但可改善高透明质酸患者（透明质酸染色>50%）的mPFS和中位总生存期（median overall survival，mOS）［9］。但是，后续HALO 301 Ⅲ期研究纳入了494例高透明质酸的Ⅳ期胰腺癌患者，使用PEGPH20联合吉西他滨/白蛋白紫杉醇，ORR虽略有提高（47%比36%；RR=1.29；95%CI：1.03~1.63），主要终点mPFS（7.1个月比7.1个月；HR=0.97；95% CI：0.75~1.26）和mOS（11.2个月比11.5个月；HR=1.00；95% CI：0.80~1.27）却无明显获益［10］。另外一项研究表明PEGPH20联合mFOLFIRINOX方案OS较单纯mFOLFIRINOX方案甚至缩短［11］。以上研究的失败说明基质可能还存在复杂的肿瘤抗原呈递、抑制肿瘤生长等保护性作用。目前仍有进行中的PEGPH20联合PD-1单抗研究（NCT03634332）。通过纳米载体包载化疗、靶向或免疫治疗药物穿过基质屏障可能成为未来新的研究方向。
趋化因子受体4（CXC receptor 4，CXCR4）及其配体12（CXC ligand 12，CXCL12）在胰腺癌临床前模型中可调控免疫微环境，抑制CXCR4-CXCL12通路可增强T细胞进入TME的能力，并增加肿瘤对PD-L1单抗的敏感性。COMBAT Ⅱa期研究对比了CXCR4抑制剂BL-8040+PD-1单抗联合脂质体伊立替康/5-氟尿嘧啶化疗治疗应用白蛋白紫杉醇/吉西他滨方案后进展的Ⅳ期胰腺癌患者，取得了32%的ORR和77%的疾病控制率（disease control rate，DCR），mPFS达7.8个月，超过了Napoli-1研究（一项脂质体伊立替康/5-氟尿嘧啶的Ⅲ期临床研究）［12, 13］，说明BL-8040与PD-1单抗扩大了胰腺癌患者的化疗获益。而另一种CXCR4抑制剂LY2510924联合PD-L1单抗在Ⅰa期研究中表现出良好的安全性，并在入组的晚期胰腺癌患者中取得了47.5%（3/8）的DCR［14］。
黏着斑激酶（focal adhesion kinase，FAK）可以调控细胞的生长、锚定、迁移、恶变和凋亡过程，在塑造胰腺癌基质、病理性纤维化过程中起重要作用。FAK在胰腺癌中普遍高表达，预示着肿瘤浸润的CD8+T细胞减少和更高水平的基质胶原，抑制FAK可抑制胰腺癌的生长、迁移和转移。FAK抑制剂Defactinib+PD-1单抗联合吉西他滨的Ⅰ期研究显示了足够的安全性，20例入组的晚期胰腺癌患者1例部分缓解、15例稳定，mPFS和mOS分别为3.6和7.8个月，配对病理组织提示治疗后CD8+T细胞浸润增加，同时调节性T细胞、巨噬细胞和基质密度在治疗后明显下降，目前已有Ⅱ期临床试验开展［15］。
目前为止，靶向基质药物联合免疫治疗策略旨在打破坚硬的细胞外基质壁垒，重塑呈抑制状态的免疫微环境，但鉴于胰腺TME的复杂性，此策略的有效性仍需Ⅱ期和Ⅲ期临床试验的进一步验证，更多的靶向基质药物尚有待进一步研发。
（二）靶向免疫抑制的髓系细胞
肿瘤相关巨噬细胞（tumor-associated macrophage，TAM）主要通过趋化因子2（CC chemokine ligand 2，CCL2）-趋化因子受体2（CC chemokine receptor 2，CCR2）信号通路招募到TME中，肿瘤组织CCL2的表达与TAM数量相关，可抑制肿瘤相关抗原特异性CD8+T细胞活化，通常预示着预后不良，髓源性抑制细胞也可以通过CCL2-CCR2信号通路被招募到TME中。因此，抑制CCL2-CCR2轴可能逆转呈抑制状态的免疫微环境。一项CCR2抑制剂PF-04136309联合FOLFIRINOX方案的Ⅰ期研究证实了该药物的安全性，并在38例患者的队列中取得了49%的ORR和97%的DCR［16］。然而，另一项CCR2抑制剂PF-04136309联合吉西他滨/白蛋白紫杉醇的Ⅰb/Ⅱa期研究因有效性太低而终止［17］。
与抑制CCR2类似，抑制集落刺激因子-1受体（colony-stimulating factor 1 receptor，CSF1-R）可阻断TAM招募和复极化过程，从而促进抗原呈递并导致TAM耗竭，且CSF1-R抑制剂与ICI协同可进一步诱导T细胞的活化。然而，一项抗CSF1-R单抗FPA008+PD-1单抗联合化疗的Ⅱ期研究未能延长mPFS的主要终点（NCT03336216），目前仍有其他CSF1-R单抗联合化疗方案的临床研究正在进行。
（三）肿瘤疫苗
肿瘤疫苗是一种新型肿瘤免疫疗法，肿瘤细胞或组分经过辐照等处理失去增殖能力但保留了免疫源性，被用于肿瘤相关抗原呈递并驱动肿瘤特异性T细胞增殖。目前宫颈癌预防性疫苗和前列腺癌疫苗已经临床应用。针对胰腺癌相关抗原如癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、黏蛋白1（mucoprotein 1，MUC-1）、间皮素、KRAS等开发的多种肿瘤疫苗已进入临床试验，但疗效尚不足以证明其可单独用于抗肿瘤治疗。
粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子修饰的肿瘤疫苗（GM-CSF gene modified tumor vaccine，GVAX）是一种辐照的可分泌GM-CSF的异体全肿瘤细胞疫苗，在胰腺癌术前给药可诱导患者肿瘤的T细胞浸润［18］。一项环磷酰胺和GVAX联合或不联合表达间皮素的减毒李斯特菌疫苗CRS-207的Ⅱ期研究发现，与二线化疗相比，接受两种肿瘤疫苗治疗的患者OS有所改善（6.1个月比3.9个月，HR=0.59，P=0.011）［19］。虽然本研究显示了生存的获益，但更大规模的Ⅱb期研究最终结果为环磷酰胺/GVAX/CRS-207较环磷酰胺单药化疗并未显著延长mOS［20］。另一项研究在GVAX/环磷酰胺/CRS-207中加入抗PD-1单抗治疗，最终mOS和mPFS分别为5.88个月和2.23个月，与单独使用GVAX/环磷酰胺/CRS-207无显著差异［21］。
肿瘤疫苗治疗亦可应用于辅助治疗。Algenpantucel-L是一种基因工程改造的可激活补体和抗体依赖性细胞毒作用的全细胞疫苗。在一项单臂Ⅱ期研究中，Algenpantucel-L与标准辅助化疗联合使用，1年DFS率和OS率分别为62%和86%［22］，然而，其Ⅲ期研究并未达到主要终点（NCT01072981）。Algenpantucel-L用于交界可切除胰腺癌的临床研究较标准治疗方案同样未改善mOS和mPFS［23］。
KRAS突变存在于90%以上的胰腺癌患者中，靶向KRAS突变的肿瘤疫苗潜在获益人群广泛，是研究的热点之一。Synne等随访2项KRAS多肽疫苗的Ⅰ/Ⅱ期临床研究超过10年，发现在85%的患者中可产生免疫应答，20%的免疫应答者获得10年OS，而未免疫应答者则无人OS超过10年［24］。在辅助治疗中单独或联合免疫治疗应用靶向KRAS突变的树突细胞疫苗正在进行临床试验（NCT03592888和NCT04117087）。
（四）CAR-T
CAR-T治疗利用基因工程技术，针对肿瘤细胞高表达的肿瘤相关抗原设计特异性的CAR-T细胞，使CAR-T细胞识别并杀伤肿瘤细胞，且不会产生过度的免疫反应。CAR-T技术为血液系统恶性肿瘤患者带来了前所未有的获益，已有间皮素、MUC-1、CEA、人表皮生长因子受体2等靶点用于胰腺癌的CAR-T治疗。一项针对间皮素的CAR-T Ⅰ期临床试验中，6例患者未见严重不良反应，2例分别获得了3.8和5.4个月的DFS，3例肿瘤的代谢活性保持稳定，其中1例肝转移完全消失［25］。Matsui等［26］将MUC-1的CAR-T联合吉西他滨用于胰腺癌的辅助治疗，取得了mDFS为15.8个月、mOS为24.7个月的效果，且DFS与细胞毒性T淋巴细胞数量有关。多数CAR-T研究在胰腺癌Ⅱ期研究中未取得优效性结果。CAR-T技术亦可改造T细胞同时靶向多个肿瘤抗原，最近一项针对转移性胰腺癌的研究中，标准化疗联合可同时靶向5种胰腺癌抗原的CAR-T治疗呈现了61.5%（8/13）的DCR，8例患者中3例部分缓解，1例完全缓解［27］。
CAR-T治疗仍存在以下局限性：（1）目前的绝大多数研究针对的是肿瘤相关抗原而非肿瘤特异性抗原，肿瘤相关抗原可能存在时空异质性，存在更大的脱靶风险；（2）EGFR2和CEA的CAR-T治疗曾有严重不良反应的报道；（3）CAR-T细胞随着时间推移逐渐丧失功能，无法克服免疫抑制的TME。CAR-T治疗疗效不足以用于胰腺癌治疗，但可能在联合治疗中发挥作用。
激活自身免疫力清除肿瘤是免疫治疗的理论基础，尽管其尚未在胰腺癌临床实践中表现出超越当前一线治疗的优势，但发展前景依然广阔。基础研究方面，通过研究肿瘤-间质-免疫细胞之间的交叉对话，阐明胰腺癌免疫抑制的形成机制，研发新药物通过重塑TME而解除免疫抑制状态，将“冷”肿瘤变“热”是未来研究热点；临床试验方面，应将免疫治疗与化疗、靶向、放疗等有机结合，促进肿瘤抗原暴露与呈递，发挥协同治疗作用；临床应用方面，应利用新技术、新方法精确评估TME状态，精准筛选免疫治疗潜在获益人群，实施个体化治疗。
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（来源：中华普通外科杂志）
