正值山东第一医科大学附属省立医院东院胆胰外科成立之际，“山东省第九届肝胆胰外科学术大会”于2024年12月13日～15日在泉城济南隆重召开。本次大会邀请到两院院士、顶级大咖及资深专家就近年来肝胆胰外科领域的最新进展和学术前沿做主题演讲，共享当下最前沿、最有价值的新资讯、新进展和新精髓，同时对目前值得探讨和思考的热点问题做深入讨论，呈现了一场肝胆胰外科学术饕餮盛宴! 《肿瘤瞭望消化时讯》记者荣幸地受本次大会主席——山东省立医院东院区胆胰外科主任周旭教授的邀请，对大会进行深入的学术报道。在会议现场，我们特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院的张万广教授分享晚期肝癌局部治疗的进展。
- 中国抗癌协会手术安全和质量控制专业委员会副主任委员
- 中国抗癌协会肿瘤外科术后快速康复专业委员会副主任委员
- 中国医师协会微无创协会肝胆外科专业委员会副主任委员
- 国家卫生健康委能力建设和继续教育外科学专家委员会微创外科专业委员会委员
- 中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肿瘤外科微创专家委员会常务委员会
- 国家远程医疗与互联网医学中心肝胆外科专家委员会联席主席
肿瘤瞭望消化时讯：您在肝癌局部治疗方面有着丰富的经验，能否谈谈近年来局部治疗手段的最新进展？
近几年我国在肝癌局部进展方面做了大量工作，尤其是肝动脉灌注化疗，我国在这方面取得了很多成果，无论是用于肝癌的术前新辅助治疗还是术后辅助治疗都显示出非常好的疗效。放疗也是肝癌局部治疗的一种，是指对不可切除的肝癌，尤其是合并门静脉癌栓的患者进行放疗，通过肿瘤降级后让这些患者获得手术机会。临床上的局部治疗可以分为不可切除患者的转化治疗和手术切除后的辅助治疗，在这两个领域中局部治疗发挥了很大作用。肿瘤瞭望消化时讯：由于我国肝癌患者多在中晚期且合并肝硬化，手术治疗面临诸多挑战。您认为当前在肝癌手术治疗中最需要解决的难点是什么？您有哪些创新的手术方案可以应对这些挑战？
首先，国内外都发表了规范的肝癌诊治指南，然而如何让每个肝癌患者受益仍是临床面临的重大挑战。我国中晚期肝癌比例居多，中晚期肝癌严格意义上适合手术的患者只有10%，而在我国该比例可能达到20%以上，意味着有些患者能否受益需要经过仔细的术前评估。
第二，由于我国合并肝硬化的患者较多，因此外科手术需要安全的切缘。理论上2～5 cm的肿瘤进行解剖性肝切除较非解剖性肝切除并发症少，预后好，然而合并肝硬化的患者想要达到解剖切除或者安全切缘非常困难。针对合并肝硬化的患者进行精准评估以及评估其是否能耐受手术非常重要。虽然目前已经有包括肝脏储备功能和三维体系的重建等多种评估方法，但是实际上仍然很难达到精准安全的手术标准。此外，评估患者手术是否安全也是我国外科手术面临的挑战，首先是手术能够使患者获益的问题。目前靶向免疫治疗的临床试验入组的大多数为不可切除患者，多肿瘤病灶或者合并癌栓的患者中位生存期已经达到两年，如果外科手术生存期还不到两年，那么患者将无法从中受益，因此我们术前需要进行大量工作认真甄别这些患者，结合患者的临床特征以及影像学的先进技术筛选适合外科手术的患者。肿瘤瞭望消化时讯：您如何看待肝癌外科治疗与其他治疗方式（如靶向治疗、免疫治疗等）的结合？这种综合治疗模式是否能提升患者的整体疗效？
我国肝癌治疗主要采用外科手术为主，然而我国就诊患者疾病多处于中晚期，有些患者并不适合手术，因此我国卫健委发表的肝癌诊疗指南对手术指征进行了明确的推荐。尽管国内外指南对可切除的患者进行辅助治疗还有争议，但针对术前高危复发患者，术前进行经肝动脉栓塞化疗、免疫治疗、靶向肿瘤等局部治疗，使肿瘤缩小或者坏死后再进行手术，有助于提高其生存期。手术切除后是否需要局部治疗呢？实际临床高危复发因素包括：肿瘤直径大于5 cm、多发肿瘤、术后病理显示微血管侵犯、大血管侵犯以及低分化肿瘤等，这些因素都影响了术后局部治疗的选择。目前，国内推荐针对高危患者进行一二个周期的辅助治疗来降低术后复发风险，国际尚没有术后辅助局部治疗的确切依据，然而国内的研究初步显示术后辅助治疗的作用。免疫治疗对于不可切除肝癌患者也意义重大。肝癌的治愈需要发挥患者免疫系统的功能，治疗晚期多发转移和肝脏血管侵犯的患者很大程度上需要依靠患者的免疫系统。15%~20%的肝癌患者固有免疫反应较好，尤其是针对PD-1治疗。然而临床有些患者情况复杂，对于没有免疫细胞浸润的肿瘤，免疫治疗效果不佳，需要我们采取化疗或者靶向药物改变患者的肿瘤微环境，从而增加免疫治疗效果。对于既往我们认为生存期只有三个月到半年的患者，通过化疗、栓塞治疗和靶向加免疫等局部治疗，实际上有20%的患者能够达到治愈。目前患者达到治愈标准主要有两个评价指标：一是影像学评价，是指肿瘤达到完全坏死；二是临床肿瘤指标的评价。肝癌领域主要包括甲胎蛋白、凝血酶、术前血红蛋白的异常等。如果经过靶向和免疫治疗等局部治疗后，能够使患者的各项异常指标恢复正常，那么这类患者采取手术和继续观察随访等非手术治疗的生存效果相同。肿瘤瞭望消化时讯：请您谈谈您的团队最新的工作重点和成果？
我们华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心在陈孝平院士团队的带领下取得了一系列成果，主要分为几个层面：第一，针对可切除肝癌患者，我们在术前通过影像学或者临床特征筛选出复发风险高低的患者，对于低风险患者不需要再进行手术。我们利用影像学和临床特征初步得到了一个80%的预测指标，降低了患者术后的复发率，也降低了一些不必要的外科手术。
第二，激发机体的免疫系统对肿瘤的治疗非常重要。从肝癌角度来看，免疫状态主要有三种类型：一种是免疫炎症型，是指肿瘤细胞呈分散状态并且可以与免疫细胞接触，使用PD-1效果较好；另一种是肿瘤组织内免疫细胞与间质细胞结合在一起，为免疫豁免型；第三种是指肿瘤内部没有细胞，被称为免疫荒漠型。我们需要探索如何通过局部治疗、化疗放疗以及靶向药物的应用，将‘冷’肿瘤转变为‘热’肿瘤。第三，目前肝癌的治疗选择非常多，包括灌注化疗、栓塞和放疗等局部治疗。靶向药物也有很多选择，包括一线、二线以及后线药物等，如何为患者制定有效的治疗方案呢？药物治疗实际有效率基本在5%~30%之间，意味着大多患者往往难以获益。我们希望通过分析病理影像等临床特征，为初诊患者提供最为行之有效的治疗方案，因此我们对临床治疗手段非常关注。从外科手术技能出发我们也开展了一系列工作，包括实施各种复杂手术切除，例如肝移植、体外切除再移植等，同时还进行了许多腹腔镜下的规范手术。即便如此，有些患者仍然存在术后复发的情况，这表明外科手术在这一领域已经发展到了瓶颈。我们需要更多地了解肿瘤的病理和生物学特征，以提高肝癌治疗的整体疗效。声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
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（来源：肿瘤瞭望消化时讯）
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