胃癌（GC）的发病率和死亡率在全球所有恶性病死因中排名第四，并且正在稳步下降。Ⅳ期GC的标准治疗是药物治疗，目前尚无关于手术干预有效性的高质量证据。最近的一项全球回顾性队列研究（CONVO-GC-1）报告称，接受转化手术Ⅳ期GC患者的中位生存时间为36.7个月。CheckMate 649试验证实，与单独化疗相比，纳武利尤单抗联合化疗可以延长先前未经治疗的可切除晚期或复发性GC患者的总生存（OS）和无进展生存（PFS）。胃肝样腺癌（HAS）是一种特殊的GC，常表现为高水平的甲胎蛋白（AFP），平均生存期为10~18个月，5年生存率从8.3%~9%不等。来自日本学者报告了1例HAS多发肝转移病例，该病例接受了纳武利尤单抗和卡培他滨联合奥沙利铂（CapeOX）治疗，随后进行了转化性肝切除术。相关成果于2024年11月发表于International Journal of Surgery Case Reports 杂志上。
79岁男性患者，确诊GC两周后行腹腔镜远端胃切除术及D2淋巴结清扫。病理诊断为pT3N0M0 IIA期。免疫组化甲胎蛋白（AFP）呈阳性，病理诊断为HAS。未观察到淋巴静脉侵犯，然而，在浆膜下层的扩张静脉中发现了瘤栓，PD-L1 CPS>5。由于肝转移复发可能性高，胃切除术后4周给予辅助S-1化疗（80 mg/m²/天，第1~28天，休息期第29~42天）。S-1治疗3个疗程后（胃切除术后6月），磁共振成像（MRI）显示肝脏左右叶多发肿块，大于10枚。PET-CT显示肝脏超过10个肿块，伴荧光脱氧葡萄糖积累。
胃切除术后4月，血液检查显示血清AFP升高（参考范围：0.89~8.78 ng/mL）。考虑S-1治疗效果不佳，给予纳武利尤单抗（第1天360 mg）和CapeOX（奥沙利铂第1天130 mg/m²，卡培他滨第1~14天2000 mg/m²，休息期第15~21天）的治疗方案。经过11个疗程治疗（奥沙利铂在6个疗程后完成），MRI显示肝脏肿瘤缩小，肝转移灶的总直径从66 mm减少到16 mm，减少了76%，根据RECIST 1.1，评效为PR。由于影像中没有明显的其他器官转移，保留肝功能足够（Child-Pugh A和15分钟的靛青绿保留测试：7.0%），给予患者左肝外侧切除术和部分肝切除术（第4、5和8段）。病理发现左外侧肝段及4段切除标本中有肿瘤残留，第5段和第8段切除标本中无肿瘤存留。患者术后16天出院，无术后并发症。PET-CT和MRI未发现新的复发。患者继续在门诊接受纳武利尤单抗治疗方案，并在肝切除术后存活了15个月。总之，该病例通过多学科治疗，成功进行了R0手术。由此可见，包括纳武利尤单抗治疗在内的多模式治疗可能是治疗伴有肝转移HAS的一种选择。胃肝样腺癌是胃癌的一种罕见亚型，发病率极低，恶性程度高，肿瘤进展速度快，容易发生淋巴结转移，肝转移概率可高达60%左右，预后极差。上述病例报告患者行胃癌根治术后4个月AFP升高，术后6个月影像学检查发现多发肝转移，经过化疗联合免疫治疗，肝脏肿瘤控制满意，最终再次行肝脏肿物切除术，术后获得较长生存。该病例治疗效果满意，将胃肝样腺癌晚期肝转移患者转化成功，具有较好的借鉴意义：第一，该患者术后短期内出现AFP升高，考虑胃肝样腺癌肝转移概率较普通胃腺癌显著升高，因此在胃癌手术前肝脏的详细评估尤为重要，部分高危患者可完成肝脏增强MRI以充分评估肝脏可疑病灶或微小转移病灶，确保患者无肝转移迹象情况下方可手术。第二，胃肝样腺癌患者血清AFP升高概率60%左右，因此在随访过程中务必重视AFP水平的变化，如有异常及时干预，有条件单位除常见的胃癌肿瘤标记物还可加用AFP-L3，异常凝血酶原等。第三，患者在辅助治疗期间出现肝转移，考虑肝样腺癌恶性程度高，容易发生血行转移，术后辅助治疗方案值得进一步深入探索。第四，随着化疗联合免疫治疗进入晚期胃癌一线，CHECKMATE-649、ORIENT-16、GESTONE-303、KEYNOTE-811、COMPASSION-15均取得阳性结果，客观缓解率可达60%左右，为晚期胃癌转化手术治疗提供了较好时机。第五，胃肝样腺癌具有较高的ERBB2扩增概率和较高的HER2表达概率，靶向药物及HER2 ADC药物的快速发展为该类患者提供了绝佳的治疗选择，RCTS研究更是取得了94.3%的客观缓解率，这也为胃肝样腺癌的治疗提供了更广阔的选择机会。总之，虽然肝样腺癌恶性程度高，预后差，既往文献报道晚期患者中位生存仅13个月，然而靶免治疗的快速发展让该类患者的治愈看到了新的曙光。参考文献：Shiozaki S, Yanagawa S, Yamamoto Y, Takei D, Oshita A, Noriyuki T: Conversion hepatectomy after chemotherapy including nivolumab for multiple liver metastases of hepatoid adenocarcinoma of the stomach: A case report and literature review. International journal of surgery case reports 2024, 125:110591.
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（来源：步召德胃肠团队）
