年度盘点 | 2024年胃癌外科治疗新动向
文摘
健康
2024-12-31 17:45
北京
胃癌严重威胁人类健康，尽管近年来化疗、靶向治疗和免疫治疗等新型药物研发不断取得突破，但根治性手术始终是胃癌诊疗的核心。随着标准胃癌根治手术的成型，以腹腔镜技术为代表的微创外科治疗技术的进步，进展期胃癌围手术期综合治疗模式的确定，以及胃癌精准外科理念的形成和初步实践，使胃癌手术治疗取得了巨大进步。在2024 CSCO胃癌专家委员会学术年会上，空军军医大学第一附属医院消化外科卫江鹏教授就胃癌热点问题进行了盘点，现将内容整理如下。胃癌分期在治疗决策中起着关键作用。2010年，国际抗癌联盟（UICC）、美国抗癌协会（AJCC）和日本胃癌协会（JCGC）三大系统首次实现统一，第14版日本胃癌规约采纳了UICC/AJCC分期标准，使胃癌分期在世界范围内得到统一，为全球胃癌治疗的标准化和规范化奠定了基础，有助于医生更准确地评估患者病情并制定个性化治疗方案。精准分期对胃癌治疗意义非凡。它不仅是确定病情及治疗方案、选择化疗方案的重要依据，还能有效判断疾病预后。精准的分期可以帮助医生识别肿瘤的大小、位置、浸润深度以及是否有淋巴结转移和远处转移等信息，从而为患者制定最适合的治疗策略。在手术指导方面，精准分期有助于确定哪些患者适合胃保功能术式，如对于高危Tia和T1bNo患者，在保证切缘阴性的前提下，可考虑缩小切除范围，采用功能保留性胃切除术。这不仅能达到治疗目的，还能更好地保留患者胃功能，提高生活质量。多项研究表明，功能保留性胃切除术在不影响患者生存率的前提下，显著改善了患者术后的消化功能和营养状况，使患者能够更快地恢复正常生活。早期胃癌在保证根治性切除的同时，精准分期可指导缩小手术范围，合理选择重建方式，保留胃功能。与标准胃癌根治手术相比，功能保留手术减少了胃切除和（或）淋巴结清扫范围。例如，内镜手术适用于无淋巴结转移的早期胃癌，局部胃切除（LG）、节段胃切除（SG）、近端胃切除（PG）等术式也在特定条件下应用，如PPG手术适用于肿瘤位于胃下部且满足一定条件的患者。这些术式的精准选择为患者提供了更多保留胃功能的机会。一项针对早期胃癌患者的研究发现，接受功能保留手术的患者在术后体重维持、营养吸收等方面明显优于接受传统根治手术的患者，且长期生存率并无显著差异。双镜联合楔形切除在早期胃癌治疗中表现出良好效果。SENORITA研究采用局部切除 + 前哨淋巴结引流区清扫治疗早期胃癌，结果显示，与传统手术相比，两组3年及5年总生存率（OS）、无病生存率（DFS）无显著差异，但双镜联合手术在生命质量及营养指标方面表现更优。该研究随机分为双镜联合楔形切除组和传统手术组，经过长期随访发现，双镜联合组患者在术后胃肠道功能恢复、体重维持、贫血发生率等方面均优于传统手术组。这表明该术式在保证肿瘤学疗效的同时，能更好地保留患者的生活质量，为早期胃癌患者提供了一种新的治疗选择。图1. 针对胃腺癌T1N0M0患者，比较LSNNS与LSG两种手术方法对3年无病生存期（DFS）的影响保留幽门手术在胃癌治疗中具有重要地位。日本胃癌治疗指南将保留幽门的胃切除术（PPG）列为治疗早期胃癌的可选择术式。KLASS - 04研究比较了腹腔镜保留幽门胃切除术（LPPG）和腹腔镜远端胃切除术（LDG）的疗效，发现LPPG组在胆囊石发生率、血红蛋白、白蛋白水平等方面具有优势，虽反流性食管炎和胃排空延迟发生率较高，但1年内倾倒综合征发生率与LDG组无差异。这表明保留幽门手术在一定程度上能改善患者术后营养状况，减少部分并发症的发生。图2. 腹腔镜保留幽门胃切除术（LPPG）与腹腔镜远端胃切除术（LDG）在治疗胃腺癌T1N0M0患者中的疗效对于特定早期胃癌患者，同时保留贲门和幽门的胃节段切除术是一种可行的治疗方式。日本胃癌指南对其适应证有明确规定，如肿瘤为cT1N0、上缘距离贲门距离≥4cm（2 ～ 4cm为相对适应证）、切缘位于贲门下至少1.0 ～ 1.5cm等。这种手术方式在保证肿瘤根治的同时，最大程度地保留了胃的正常解剖结构和功能，有助于提高患者术后生活质量。保留迷走神经的胃癌根治术在肿瘤学疗效不劣于传统手术的同时，能有效减少胆囊结石、腹泻、胃肠道功能紊乱、营养障碍、体重下降等并发症的发生。合理的手术入路和神经纤维膜外淋巴结清扫利于该手术的实施，为胃癌患者术后的恢复和生活质量的提高提供了有力支持。食管胃结合部肿瘤的治疗极具挑战性，Siewert分型根据肿瘤中心到食管齿状线的距离将其分为I型（齿状线以上1 ～ 5cm）、II型（齿状线以上1cm ～ 以下2cm）、III型（齿状线以下2 ～ 5cm）。不同分型的肿瘤淋巴转移部位差异较大，如AEG type I型肿瘤纵膈淋巴结转移率较高，而AEG type III型肿瘤腹腔淋巴结转移更为常见。准确的分型有助于医生了解肿瘤的生物学行为，为制定个体化治疗方案提供依据。图3. 不同Siewert 分型的AEG淋巴转移部位差异较大基于肿瘤分型，食管胃结合部肿瘤的淋巴结清扫范围也有所不同。第11版日本食管癌分类系统提示食管为主的食管胃结合部癌应重视纵膈淋巴结清扫，其第一站和第二站淋巴结包括特定的几组淋巴结。而第6版日本胃癌治疗指南对食管胃结合部癌切除术式选择与淋巴结清扫范围也有相关建议，如食管为主的腺癌常规清扫下纵膈，上、中纵隔淋巴结清扫仅作为临床研究；以胃为主的腺癌推荐清扫19、20组淋巴结，不推荐清扫下纵膈淋巴结。这些指南为临床医生在手术中确定淋巴结清扫范围提供了重要参考。Siewert III AEG常用术式包括全胃切除术和近端胃切除术，全胃切除术适用于T2 - T4或N + 患者，近端胃切除术在特定条件下可选择应用。近端胃切除术后的功能保留是研究热点，多种抗反流术式如双肌瓣吻合、无瓣手缝吻合、半包埋活瓣式吻合、胃食管侧壁吻合等被探索应用，其中肌瓣吻合逐渐成为主要方式。这些术式旨在减少术后反流等并发症，提高患者生活质量，但目前各术式仍存在争议，需进一步临床研究。一项对比不同抗反流术式的研究发现，双肌瓣吻合在减少反流评分、提高患者生活质量方面表现较好，但手术操作难度相对较大；而无瓣手缝吻合操作相对简单，但反流控制效果略逊一筹。人工智能在胃癌诊疗领域的应用日益广泛。在胃早癌筛查方面，通过分析内镜图片、血液代谢指标、舌苔征象等多维度数据，机器模型有助于提高临床医生胃早癌诊断能力。例如，基于人工智能建立的循环EV标志物GCInc1可精准识别胃粘膜上皮癌前病变与早期胃癌，对阴性胃癌（CEA、CA19 - 9和CA72 - 4阴性）也有较好的识别效果。在手术中，人工智能可用于组织识别，如识别胰腺组织以避免损伤，还能对腹腔镜远端胃切除术的手术阶段进行识别，加强手术质量控制。此外，人工智能还可用于判断肿瘤组织血供及淋巴引流，预测术后并发症、免疫治疗效果及患者生存复发情况等。微创外科是胃癌外科治疗的重要发展方向。腹腔镜胃癌手术的远期疗效已得到研究证实，如CLASS - 01研究表明腹腔镜胃癌手术与开腹胃癌手术在3年无病生存率方面无显著差异。吲哚菁绿示踪剂引导下的腹腔镜胃癌手术在国内也取得了系列成果，有助于提高淋巴结清扫的精准性。腹腔镜减孔胃癌根治术逐渐受到关注，多项研究初步证实了其安全性和有效性，如左侧站位三孔法腹腔镜远端胃癌根治术在不增加手术时间的前提下，减少了出血量，缩短了住院时间，且淋巴结清扫无差异。此外，5G远程机器人手术等新兴技术的出现，为胃癌治疗带来了新的机遇，有望进一步提高手术精准性和医疗服务可及性。随着技术的不断进步，微创外科在胃癌治疗中的应用将更加广泛和深入。人工智能与微创外科的结合有望实现更精准的手术操作、更个性化的治疗方案以及更好的患者预后。未来，远程手术指导和教育培训等应用也将进一步推动智慧医疗的发展，使更多胃癌患者受益于先进的医疗技术。例如，通过5G网络，专家可以远程实时指导基层医院的胃癌手术，提高基层医疗水平；同时，利用虚拟现实等技术进行手术模拟培训，能够提高年轻医生的手术技能。声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
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（来源：肿瘤瞭望消化时讯）
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