【综述】三叉神经痛:当前的方法和新兴的干预措施(节译1)

文摘   健康   2024-10-01 05:00   上海  

Journal of Pain Research杂志202111月3[14:3437-3463.]在线发表美国Johns Hopkins University School of MedicineRisheng XuMichael E XieChristopher M Jackson撰写的综述《三叉神经痛:当前的方法和新兴的干预措施。Trigeminal Neuralgia: Current Approaches and Emerging Interventions》(doi: 10.2147/JPR.S331036.)。


在文献中,将三叉神经痛(TN)描述为最令人衰弱( the most debilitating的口面疼痛(orofacial pain)的表现之一。本综述总结了150多年来内科和外科治疗三叉神经痛的的临床经验。基本上,三叉神经痛仍然是一种临床诊断,必须与其他类型的三叉神经痛和/或与其他神经痛或头痛综合征相关的面部疼痛区分开来 be distinguished from other types of trigeminal neuropathic pain and/or facial pain associated with other neuralgias or headache syndromes

越来越清楚的是,目前还没有对所有三叉神经痛患者有效的全面性医疗或外科干预措施 no catch-all medical or surgical intervention,这可能反映这样一个事实,即三叉神经痛可能是一组异质性疾病,共同表现为面部疼痛。

三叉神经痛的一线治疗仍是抗惊厥药物治疗anticonvulsant medical therapy。失败的患者有一系列的手术选择。一般来说,微血管减压是一种安全有效的手术,可以立即和持久地取得疗效。不能耐受全身麻醉或因内科合并症不能行枕下开手preclude a suboccipital craniectomy 的患者可从包括甘油或射频消融,或两者兼有经皮方法中获益benefit from percutaneous methodologies including glycerol or radiofrequency ablation, or both)。由于血液稀释药物具有出血素质而不具备接受袭系外科手术资格的 with bleeding diathesis due to blood thinning medications who are ineligible for invasive procedures),或那些不愿接受开手术患者,放射外科治疗可能是一个很好的选项——前提是,病人需要明白最大程度的疼痛缓解需数才能实现provided the patient understands that maximum pain relief will take on the order of months to achieve。最后,外周神经切除术peripheral neurectomies继续为经济和医疗资源有限的地区的患者提供一种廉价和节省资源的止痛方法。最终,对三叉神经痛的分子机制的阐明将为新的、更有效和更少侵袭性的治疗铺平道路。

引言

在文献中三叉神经痛(TN)被描述为最令人衰弱的口疼痛表现之一最早的对TN描述可以追溯到如帝国ImperialLeopoldina自然科学院的秘书 Johannes Fehr aElias Schmid17世纪著名的医生,以及著名哲学家 John LockeNicholas Andre1700年代中期第一次将三叉神经痛(TN)疼痛与神经系统联系起来,当时他把这种情况描述为认为是源于使人巨痛的神经的抽搐性疾病(a co nvulsive disorder thought to originate from a nerve under distressAndre用来描述临床实体术语 tic douloureux(三叉神经痛),被用来记录作为该疾病特征的与尖锐刺痛相关的面部扭曲和痛苦表情(was used to capture the facial distortions and grimaces associated with the sharp, stabbing pain that characterized the condition. 1773年,John Fothergill对三叉神经痛进行了临床描述:

这种疾病似乎只在上了年纪的人身上才有,而且影响女性男性更。疼痛突然袭来,令人极其痛苦;它只持续很短的一段时间,也许只有十五秒或半分钟,然后就消失了。它不定期地再来,有时在半小时内,有时在几分钟内重复两到三次。某些人吃东西会使疼痛。说话,或脸部肌肉的轻微运动都会影响到其他,造成疼痛发作;用手帕轻轻地触摸有时会带来疼痛,而用力按压患处则没有任何效果。“The affection seems to be peculiar to persons advancing in years, and to women more than to men. The pain comes suddenly and is excruciating; it lasts but a short time, perhaps a quarter or half a minute, and then goes off; it returns at irregular intervals, sometimes in half an hour, sometimes there are two or three repetitions in a few minutes. Eating will bring it on some persons. Talking, or the least motion of the muscles of the face affects the others; the gentlest touch of a handkerchief will sometimes bring on the pain, while a strong pressure on the part has no effect”.

虽然Fothergill提供了TN的准确临床描述,但他认为TN是某种类型的癌症的表现,并提出术语Fothergill’s disorder Fothergill记录临床实体直到1820年,Dr Charles Bell博士将病人所经历的面部疼痛症状定位到三叉神经节localized the facial pain symptoms that patients experienced to the trigeminal ganglion ,才真正建立了疾病的解剖学基础

三叉神经痛(TN作为面部疼痛的一种特定实体,目前被多种分类系统所普遍接受(As a specific entity of facial pain, TN today is recognized by a variety of classification systems ):

国际头痛学会(IHS)建国际头痛疾病分类(ICHD)[International Classification of Headache Disorders (ICHD), created by the International Headache Society (IHS).]

国际疼痛研究协会(IASP)建立的《慢性疼痛分类[Classification of Chronic Pain, from the International Association for the Study of Pain (IASP).]

世界卫生组织(WHO)建立的《国际疾病分类(ICD)编码》。[International Classification of Diseases (ICD) coding, by the World Health Organization (WHO).]

美国口面疼痛协会(AAOP)的分类》[Classification from the American Association of Orofacial Pain (AAOP)]

Burchiel于2003年发表的以及Cruccu等于2016年发表的《三叉神经痛临床分类》[Clinical classification of trigeminal pain by Burchiel published in 2003 and by Cruccu et al in 2016]


三叉神经痛( TN)是指一种影响三叉神经一个或多个分支,并伴有神经性疼痛的疾病。它们被分类如下

I型三叉神经痛

I型三叉神经痛又称典型三叉神经痛typical TN,其特点是三叉神经的一个或多个分支发生单侧、严重、短暂的突发的锐痛发作is characterized by unilateral, severe, brief, paroxysms of sharp painful attacks in the distribution of one or more branches of the trigeminal nerve. 。这发作通常被描述为电击样electrical and shock-like。疼痛在发程度最大,持续数秒,并由非疼痛刺激触发The pain is maximal at onset, lasts several seconds, and is triggered by nonpainful stimuli. 。典型的触发诱因包括冷空气、刷牙、咀嚼或说话Typical triggers include cold air, brushing teeth, chewing, or talking. 。触发区是受影响神经分支分布的靠近中线的区域 Trigger zones are areas in the distribution of the affected nerve branch, close to the midline.。即使是轻触这些触发区,也会引发阵发性疼痛 Even light touch of these trigger zones can provoke paroxysms of pain.。在疼痛发作之间 Between episodes of pain,有一段不应期 refractory periods,之前的触发诱因不再产生疼痛。由于避免触发因素,患者可能会脱水并经历体重减轻Patients may become dehydrated and experience weight loss due to avoidance of triggers.。疼痛可能是双侧The pain may be bilateral. 。如果影像学上无血管压迫,Cruccu分类I型TN分为特发性TN idiopathic TN ,如果影像学上有神经血管压迫,则分为典型TNclassic TN

II型三叉神经痛

II型三叉神经痛(TN)在I型TN中可见的锐痛发作上叠加有连续或接近持续的疼痛。类似于I型,Cruccu分类这种综合征分成:影像上未见神经受血管压迫的特发性TN,或影像上可见神经血管压的经典TNthe Cruccu classification includes this syndrome into both idiopathic forms if no vascular compression is noted on imaging, or classic TN if neurovascular compression is seen. 

继发性三叉神经痛

继发性三叉神经痛(TN是由神经系统疾病而非神经血管压迫引起的三叉神经分布处的疼痛。总的来说,这些病因可分成炎症/脱髓鞘疾病(如多发性硬化症、结节病)、肿瘤(如脑膜瘤、前庭神经鞘瘤、三叉神经鞘瘤、表皮样、转移、胶质瘤)、其他血管病变(如动脉瘤、动静脉畸形、持续性三叉神经动脉)、结缔组织疾病(如:硬皮病、混合性结缔组织病)、先天性疾病和其他可能影响三叉神经的全身性疾病(如Paget病、肢端肥大症、梅毒)[these etiologies may fall into inflammatory/demyelinating disease (eg, multiple sclerosis, sarcoidosis), tumors (eg, meningioma, vestibular schwannoma, trigeminal schwannoma, epidermoid, metastasis, glioma), other vascular lesions (eg, aneurysms, arteriovenous malformations, persistent trigeminal artery), connective tissue disorders (eg, scleroderma, mixed connective tissue disease), ]

三叉神经痛(TN不应与其他颅神经综合征相混淆,如膝状神经节神经痛与中间神经神经痛、舌咽神经痛、喉上神经痛、三叉神经交感神经痛(Raeder综合征)、或枕部神经痛[other cranial nerve syndromes such as geniculate neuralgia versus nervus intermedius neuralgia, glossopharyngeal neuralgia, superior laryngeal neuralgia, paratrigeminal neuralgia (Raeder s syndrome), or occipital neuralgia.]。必须由带状疱疹(herpes zoster)引起三叉神经病变(Trigeminal neuropathy),三叉神经带状疱疹后神经痛(trigeminal postherpetic neuralgia)、创伤后三叉神经病变的疼痛painful post-traumatic trigeminal neuropathy或三叉神经传导阻滞性疼痛(trigeminal deafferentation pain(如痛性感觉缺失anesthesia dolorosa)与三叉神经痛区分开来。对与口腔有关的疼痛,如牙痛( dental pain)、初次咀嚼综合征(first bite syndrome)、或灼口综合征(burning mouth syndrome),应作分别说明。其他应与三叉神经痛(TN分开诊断的头痛综合征包括丛集性头痛、蝶腭神经痛(Sluder’s神经痛)、持续时间短暂的单侧神经痛样头痛发作,伴有结膜充血和流泪(SUNCT)以及伴有颅自主症状的持续时间短暂的单侧神经痛(SUNA)Other headache syndromes which should be diagnosed separately from TN include cluster headaches,37 sphenopalatine neuralgia (Sluder s neuralgia),Short Lasting Unilateral Neuralgiform Pain with Conjunctival Injection and Tearing (SUNCT), and Short Lasting Unilateral Neuralgiform Pain with Cranial Autonomic Symptoms (SUNA). 。其他罕见形式的面部疼痛综合征,如持续性特发性面部疼痛、心理来源的疼痛和中枢神经性疼痛,应与三叉神经痛鉴别(Rare other forms of facial pain syndromes such as persistent idiopathic facial pain, pain of psychological origin, and central neuropathic pain should be distinguished from TN. 。这些疾病在其他文献中有讨论,在本中没有讨论它们的处理。

方法

我们回顾了PubMed、Medline和美国国家医学图书馆 the National Library of Medicine收录的文献,并回顾了所有总结三叉神经痛治疗策略和结果的回顾性和前瞻性研究。纳入标准为I型或II型TN疼痛,伴肿瘤的继发性TN疼痛。排除标准包括上述其他形式的非三叉神经面部疼痛。对20世纪50年代以前的文献进行了历史治疗评估。前瞻性试验比回顾性研究更受青睐,大队列研究比小病例组更受青睐。

流行病学

TN患病率在0.03% - 0.3%之间。男女比例在1:1.5至1:1.7之间。典TN多见于老年人群,发病高峰在50 - 60岁。三叉神经第二支(V2第三支(V3TN最常见的受累分支。在不到5%的患者中,眼支(V1)的单独受累。2-4%的多发性硬化症患者出现三叉神经症状,而且是1-5%的多发性硬化症患者的特征性表现。相反,在2-14%的TN患者中发现多发性硬化症。

TN在成人中更常见,而儿童TN占所有患者的不到1.5%。与成人TN相比,儿童TN更可能是双侧(42%)。与多颅神经(46%)有关,这是由于先天性血管异常、血管畸形、肿瘤、囊肿、动脉瘤或蛛网膜炎所致。

诊断和成像

三叉神经痛(TN基本上是一种临床诊断,因此,神经影像学和实验室检查并不是强制性的。除了有疼痛有特征性病史和神经系统检查正常的的患者可以不做进一步的检查而接受治疗。然而,TN患者的现代检查通常包括对所有患者的择期影像学检查,以排除炎症或肿块病变等继发性TN病因。由于计算机断层扫描(CT)在评估脑实质、颅底神经和脑脊液(CSF)池方面有局限性,通常选择颅底高分辨率序列磁共振成像(MRI)。根据美国神经学学会质量标准小组委员会和欧洲神经学会联合会的一份报告,在高达15%的TN患者中,常规头部成像可以识别非血管、结构性的TN病因。

三叉神经痛的治疗策略

TN的一线治疗治疗包括抗惊厥药物治疗(表1)。因持续疼痛或不可接受的副作用而无法进行药物治疗的患者可选择经皮 transcutaneous、经皮穿刺(percutaneous、放疗和开手术治疗(图1)。表2总结了每种方法的优缺点。总的来说,TN经皮、放射外科治疗和开手术治疗对1型TN患者最有效。与1型TN患者相比,2型TN患者更容易出现疼痛复发,且无疼痛间隔时间更短。应进行基础病理治疗(如肿瘤切除和减压),以达到缓解疼痛。对于不适合手术治疗的患者,可以对继发性TN进行内科药物治疗以控制症状。

1三叉神经痛的药物治疗。

药物

常用剂量

副作用

监测

卡马西平

(老年人)50毫克,每日两次

(年轻人)100毫克每日两次

HLA-B*1502变异的患者,特别是亚裔患者,通过诱导CYP3A4增加了SJS/TEN药物-药物相互作用的风险

在基线和HLA-B*1502变异筛查后定期监测钠、全血细胞计数和肝功能检查(LFTs)

奥卡西平

(开始)150毫克每天两次

(目标;每天最大剂量1800毫克)

300-600毫克,每天两次

低钠血症

HLA-B*1502变异患者SJS/ TEN [Stevens-Johnson 综合征( SJS) /中毒性表皮坏死松解症( TEN) ]风险增加

 

监测钠、HLA-B*1502变异筛查

苯妥英和苯妥英前药

15-20毫克/公斤

共济失调;构音障碍;眼球震颤;即便持续用药,神经痛复发的显著发生率

如果尝试长期给药,游离苯妥英和总苯妥英水平

巴氯芬

每天15-80毫克

镇静,张力减退,胃肠不适

NA

拉莫三嗪

4每天-12毫克

SJS/ TEN [Stevens-Johnson 综合征( SJS) /中毒性表皮坏死松解症( TEN) ];镇静;张力减退;肠胃不适

NA

哌咪清

每天4-12毫克

锥体外系症状、QT间期延长、抑制神经的恶性综合征、溶血性贫血、口干、镇静、便秘

心电图,空腹血糖和血脂,全血细胞计数,CMP(全套代谢功能检测组合),锥体外系症状监测

左乙拉西坦

分成每天两次或三次,每日3000-5000毫克

焦虑或加重的抑郁

NA

加巴喷丁

每天三次,300-1200毫克

镇静,思维模糊,下肢水肿或体重增加

NA

普瑞巴林

每日2次,300-600毫克

镇静,头晕,下肢水肿,视力模糊,可能有血小板减少

NA

氯硝西泮

每天6-8毫克

体重增加,脱发,恶心,肝脏毒性,胰腺炎,胎儿畸形,血小板减少

总的和游离丙戊酸水平,肝功能检测(LFTs),全血细胞计数,氨

米索前列醇

每天600μg

腹泻,胃肠道不适,月经过多

NA

 


2三叉神经痛患者经皮、经皮穿刺、放疗和开颅手术治疗方案选项综述。


1三叉神经痛治疗方法示意图。(A)按手术入路分组的三叉神经痛治疗方式。(B)按治疗机制分组的三叉神经痛治疗方式。

未来的考虑

到目前为止,三叉神经痛是一种不需要像或实验室相关性的临床诊断,尽管像可能有助于排除与三叉神经痛相关的肿瘤和其他疾病。虽然大多数患者存在及血管压迫神经I型TN,但也有少数患者存在II型TN疼痛,或有I型TN疼痛但无神经压迫证据。为什么这些患者会感到疼痛,以及仍有待阐明区分I型TN疼痛和II型TN疼痛的分子机制。目前还不清楚,这些不同的机制是否入区远端不同的刺激,或者是否差异存在于疼痛解释的中枢机制。事实上,部分多发性硬化症患者从所有内科和外科治疗中获益较少,这意味着神经炎症可能在疾病的发病机制和严重程度中发挥作用。三叉神经痛中神经胶质界面的定义还需要进一步的研究,对三叉神经痛的更精确的机制理解将有助于开发新的、更有效的治疗方法。

结论

本文综述了150多年来治疗三叉神经痛的临床经验。越来越清楚的是,目前还没有对所有三叉神经痛患者有效的全面性内科或外科干预措施,这可能反映了这样一个事实,即三叉神经痛可能是一组异质性疾病,共同表现为面部疼痛。TN的一线治疗仍然是抗惊厥药物,因为长期使用历史和相对可耐受的副作用。药物治疗失败的病人有一系列的手术选择。一般来说,微血管减压是一种安全有效的手术,可以立即和持久地取得疗效。不能耐受全身麻醉或不能进行枕下开颅手术的患者可采用经皮方法,包括甘油或射频消融术,或两者兼有。对于因血液稀释而具有基因性出血素质的患者,如果他们没有资格接受任何类型的侵性手术,或者对于那些不愿意接受侵性手术的患者,放射外科治疗可能是一个很好的选择,前提是患者提前得到咨询,最大限度地缓解疼痛将需要几个月的时间。最后,对于经济和医疗资源有限的地区的大多数患者来说,外周切除术仍然是一种廉价和节省资源的止痛方法。最终,对三叉神经痛的分子机制的阐明将为新的、更有效和更少侵袭性的治疗铺平道路。


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