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许多中国肝癌患者都有一个“一生之敌”：肝炎。
在抗肿瘤的过程中，肝炎相关性肝癌患者的抗病毒治疗非常重要。研究显示，抗病毒治疗不仅有助于降低肝癌的复发率，而且有助于保护肝功能、延缓肿瘤进展，保障其他综合治疗效果，从而有效提高患者的总体生存率[1]！
01
抗病毒治疗为什么重要？
为什么我们要重视抗病毒治疗？除了抗病毒治疗可以有效改善肝癌患者预后、降低术后肿瘤复发、提高生存率之外，还有以下几个重要原因：
1.预防乙肝病毒再激活
有研究发现[2]，免疫治疗会导致乙型肝炎病毒（HBV）再激活。
肝癌患者在抗击肿瘤的治疗中，肝炎病毒也有可能随之释放，进入肝脏血液循环，进一步损害肝功能，从而影响到抗肿瘤的治疗效果。而抗病毒治疗能有效抑制病毒复制，帮助预防HBV再次被激活[3]。
图片来源：摄图网
2.影响肿瘤标志物AFP的数值和诊断
肝癌“侦探”——甲胎蛋白（AFP），是反映原发性肝癌（HCC）发生发展及治疗效果的监测指标，能够对于疗效判断、预后评估、肿瘤的复发及转移等情况作为辅助的参考。
发布在《病毒性肝炎杂志》上的一项研究则揭露了肝炎病毒和肝癌肿瘤标志物AFP的关系[4]。
研究发现：
（1）在所有疾病进展阶段，抗病毒治疗使肝炎病毒感染的患者甲胎蛋白降低。
（2）抗病毒治疗可以改善甲胎蛋白在早期肝癌患者（符合米兰标准）的诊断作用。
02
肝癌患者的抗病毒治疗怎么做？
划重点：合并有肝炎病毒感染的肝癌患者，都需要进行规范的抗病毒治疗，并贯穿肝癌治疗的全过程。
相关指南建议[3,6]：
（1）HBsAg 阳性的肝癌患者，无论HBV-DNA水平，建议立即启动抗病毒治疗。
（2）所有HCV-RNA阳性的患者，不论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗。
图片来源：摄图网
进行抗病毒治疗，药物使用很关键。一旦确定需要进行抗病毒治疗，我们应该如何选择用药呢？
1.乙型肝炎病毒（HBV）主要治疗药物[3]：
目前一线抗病毒药物包括恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、艾米替诺福韦（TMF）；非一线药物包括拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）和替比夫定（LdT）等。
HBV相关肝癌患者推荐使用一线抗病毒药物恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦[3]。
1.恩替卡韦
可以强效抑制病毒复制，改善肝功能且有较高的安全性。
恩替卡韦长期治疗可改善乙型肝炎肝硬化患者的组织学病变，显著降低肝硬化并发症和肝癌的发生率，是效果较好的抗乙肝病毒药物，且发生耐药的概率极低，不良反应少。
不良反应：部分患者服用后可能发生乳酸中毒，但不要担心，只是少部分患者出现，且程度轻微，一般不影响使用。
注意事项：采用恩替卡韦治疗往往需要坚持较长时间。另外，鉴于恩替卡韦为妊娠C级药物，不建议妊娠妇女使用。
2.富马酸替诺福韦酯
可“乔装打扮”混到DNA分子中，导致DNA分子链条的尾部缺少必要的结构，从而使病毒无法“复制”自己的“生命密码”，实现抑制病毒的目的；长期治疗有效抑制肝纤维化进展并可出现肝纤维化/肝硬化逆转。
富马酸替诺福韦酯抗病毒起效较快，极少耐药，妊娠安全级别较高。
不良反应：在长期应用过程中，可能会引发肾脏损伤，同时会降低患者的骨密度。
处理办法：在接受富马酸替诺福韦酯治疗前后定期评估血清肌酐、磷、 尿糖和尿蛋白等肾功能指标；定期检测骨密度。
3.丙酚替诺福韦
全世界Ⅲ期临床试验结果显示，富马酸丙酚替诺福韦同样具有强效抑制病毒的能力，且可显著改善肝脏功能（如 ALT 恢复正常比例更高）并且具有较好的骨和肾脏安全性；尚未发现相关耐药产生。
富马酸丙酚替诺福韦使用剂量低，副作用小，而且在血液中比较稳定，通过肾脏排泄的量比较少，可以充分地到达肝脏细胞中发挥抗病毒作用，即使肾功能明显损伤的患者也可以不用减量。
不良反应：对血糖、血脂有一定的影响，在医生指导、定期指标监测下可放心使用。
图片来源：摄图网
2.丙型肝炎病毒（HCV）主要治疗药物[5-6]：
近年来，HCV治疗取得了较大进展，建议选用直接抗病毒药物（DAAs ）作为治疗 HCV 感染的一线药物[3]。
直接抗病毒药物（DAAs）能够直接抑制HCV生命周期的调节蛋白，具有抗病毒效果强、持续病毒学应答率高、疗程短、复发率低、不良反应少且症状轻微及应用方便和依从性好等优势。
以下是几个目前临床使用的直接抗病毒药物：
1.索磷布韦/维帕他韦
青少年患者,12岁及以上或者体质量超过35kg，可给予索磷布韦/维帕他韦 400mg/100mg，治疗12周。
失代偿期肝硬化患者可选择索磷布韦/维帕他韦，或者根据基因型选择来迪派韦/索磷布韦， 以及利巴韦林治疗12周。如患者有利巴韦林禁忌或无法耐受利巴韦林，则不联合利巴韦林，但疗程延长至24周。
2.可洛派韦联合索磷布韦
可洛派韦60mg联合索磷布韦400mg，每天1次。
我国大陆地区开展的一项Ⅲ期试验显示，常见不良反应为中性粒细胞减少和疲劳；大多数不良事件为轻度至中度和短暂性，基本无需干预。
3.更多治疗方案
图片来源：参考文献[6]
总结
合并有病毒感染的肝癌患者，在接受合适的抗癌治疗之后，虽然无须时刻“杞人忧天”，但也不能对肝癌复发“视而不见”，还是应当维持健康的生活方式，坚持做好抗病毒治疗。让我们在保证抗癌效果的同时，更好地享受生活！
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