胸部学组:肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤影像学

乐活   2024-12-30 00:47   广西  



PART 01

肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)的CT影像分析 

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一、概述
原发性肺淋巴瘤(PPL)是罕见的结外淋巴瘤,特指肺部淋巴组织的恶性增生,发病率约0.5%。其中,原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)是常见类型。
MALT淋巴瘤是低度恶性的非霍奇金B细胞淋巴瘤,常见于胃肠道,肺部和腮腺等器官。肺部MALT淋巴瘤可能由慢性炎症、吸烟或自身免疫性疾病引起。研究显示,B细胞非霍奇金淋巴瘤与乙型肝炎病毒感染有关。
二、临床表现
该疾病常见于老年人群,男女发病率的报道存在差异。患者通常表现出咳嗽、咳痰、胸闷和发热等症状。部分病例在体检时被发现,且在接受抗炎治疗后,临床症状有所减轻。部分患者出现咳嗽或胸闷,伴有气胸及发热症状。在确诊前,所有出现呼吸道症状的患者均接受了不同程度的抗炎治疗,其呼吸道症状均有所缓解。
三、分型
依据过往文献的报道,肺部MALT淋巴瘤的CT影像学特征可被分类为以下几种类型:①结节、肿块型;②肺炎、肺泡型;③间质型;④混合型。    
▲图:肺淋巴瘤,肺炎型。肺内沿支气管方向呈大片或片状实变影,内部见支气管充气征及空泡征,血管强化边界模糊,代表淋巴瘤细胞浸润血管管壁结构,并呈一定包绕。淋巴瘤浸润叶间裂,容易出现跨叶分布。(病例来源:曹文彬,梁敏,丁娟.等,原发性肺淋巴瘤的CT诊断与鉴别[J],医学影像学杂志.2019.29(11):1888-1890.)
图:肺炎型:支气管充气征。
图:支气管充气征    
四、影像学表现
肺部粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的主要征象:
1. 空气支气管征:
肿瘤细胞沿着肺部间质及支气管黏膜下层生长,不过一般不会侵入支气管壁内。其在 CT 图像上表现为病灶内可见含气支气管影,并且管腔有可能出现狭窄或扩张的情况,是较为显著的标志之一。
2. 血管造影征:
体现了肿瘤细胞沿着肺间质的生长路径,对周围支气管和血管结构破坏相对较少。在增强扫描背景下,病灶内可见显影良好的血管影,其走行可能稍显僵硬,也可能保持正常状态,是一类重要的 CT 征象。
3. 晕征:
因肿瘤细胞浸润至周围组织,致使病灶周围出现磨玻璃样改变,在 CT图像上表现为模糊的边缘,呈现出磨玻璃样、间质性改变的特点。
4. 跨肺叶征:
意味着肿瘤生长速度较慢,倾向于沿着肺叶之间的裂隙进行浸润,在 CT 图像上表现为某一肺叶出现实变影并跨越叶间裂侵犯相邻肺叶。
5.其他少见征象    
1)纵隔淋巴结肿大
虽然相对少见,但在部分肺MALT淋巴瘤患者的CT影像中可能会出现纵隔淋巴结肿大的情况。这可能是由于肿瘤细胞通过淋巴系统发生了转移或局部的炎症反应。
2)胸腔积液
 胸腔积液也是可能出现的情况之一。其产生机制可能与肿瘤侵犯胸膜,导致胸膜的通透性增加,或者是局部的炎症反应引起胸膜腔内液体渗出有关。
3)钙化现象
偶尔还会出现钙化现象。钙化的出现可能与肿瘤组织内部的局部坏死、炎症后的钙盐沉积等因素有关。这些少见表现虽然不具有特异性,但在综合诊断时也需要考虑在内。
五、鉴别诊断:
一)与单发结节肿块型鉴别
1、主要以肺癌鉴别。周围型肺癌进展块,呼吸系统症状较重,形态表现出肿块特有诸多征象,比如分叶、毛刺、脐样凹陷征、血管集束征、胸膜凹陷征等,增强扫描明显不均匀强化等。而肺淋巴瘤表现周期性发热,沿支气管方向浸润生长,支气管充气征及周围磨玻璃样,局部侵犯肺腺泡及肺间质等。
▲上图:右肺周围型肺癌,表现分叶状肿块,见肚脐凹征,单侧胸腔积液。    ▲上图:右肺中央型肺癌肺内及脑内转移,心房栓塞。
2、与Wegener′s 肉芽肿( WG) 鉴别
表现为双肺多发结节、肿块, 但90 %韦格纳肉芽肿患者有鼻部等上呼吸道受累表现, 以三联征(鼻窦炎、肺部阴影、血尿)为主要表现的患者,需要高度怀疑该病。韦格纳肉芽肿的双肺多发结节或肿块边缘多较清晰, Wegener肉芽肿(WG)平均发病年龄为30-40岁,肺内浸润病灶系多发性血管炎引起肺出血和肺梗死,此为不常见的肺实质损害,X线上表现为小叶性或节段性浸润影,1-2周内缩小直至消失,或进展融合成大片状影,或有新病灶出现。“三多一洞”为PWG胸部的影像学主要表现特征,即多形性、多发性、多变性和空洞,肺部的表现可为片状浸润性病灶,单发、多发性结节或者肿块,常合并空洞、液平,也可见肺不张或者支气管狭窄。         

 

    
        

 

PWG:右肺上叶单发软组织肿块灶,边缘不规则伴长短不一毛刺,远端见斑点状及条索状渗出。PWG:两肺多发大小不等结节影,边界毛刺长短不一,胸膜下或肺外围分布。(实用医学影像杂志2015年12月第16卷第6期NO.6)
二)与肺炎型淋巴瘤鉴别诊断病种:
1、大叶性肺炎
表现为含支气管气相的肺实变, 病变不跨肺叶, 边缘较平直锐利, 患者会有高烧、咳黄痰或铁锈色痰的病史, 肺淋巴瘤样肉芽肿跨肺叶, 边缘模糊, 可呈结节状, 前者一般无纵隔淋巴结肿大, 后者可伴纵隔淋巴结肿大。CT上,大叶性肺炎主要表现为某一肺叶内相邻肺段的均匀性气腔实变,实变周围可见GGO。实变通常跨越小叶和肺段边界。常见空气支气管征,支气管充气征主要由支气管周围肺组织氧气含量降低、密度升高造成,病灶多以肺实质变为主。
▲上图2021.7.20检查右肺中叶大叶性肺炎,病灶大片实变影,内部支气管充气征,支气管充气征主要由支气管周围肺组织氧气含量降低、密度升高造成。    
上图:临床症状:高热,咳嗽,咳铁锈色痰白细胞总数及中性粒细胞增高肺段/肺叶分布,片状实变影充气的支气管管径、形态均正常。
2、肺出血:
两肺内弥漫性斑片状影,以中轴分布为主,局部播散到胸膜下。        

 

▲肺出血,血管炎, ANCA相关性肾炎,两肺内弥漫性斑片状影,以中轴分布为主,局部播散到胸膜下。
3、结核
为上皮样肉芽肿结构, 以双肺上叶多见, 常见干酪样坏死, 患者会有结核中毒症状, 抗酸染色阳性可帮助诊断;    
▲肺结核,两肺下叶分布斑片状明显实变影,无空洞坏死,确实很难做鉴别诊断。
4、肺曲霉菌
当曲霉菌丝侵入支气管并累及肺实质时,可能导致支气管肺炎,表现为支气管周围斑片状实变影。小/细支气管增厚、树芽征及结节影最常。空洞和磨玻璃影较少见,空洞多为厚壁,内有分隔影,可能与菌丝阻碍坏死物排出有关。
▲图 侵袭性曲菌病,CT 示左肺上叶结节影,周围可见磨玻璃密度影环绕,呈“晕征”(箭头)
总结来看,肺部MALT淋巴瘤在临床症状和CT扫描图像上表现出多变性。在临床中,若遇到年长患者,伴有轻微症状,且对消炎治疗反应差,影像学检查若呈现空气支气管征、血管造影征、晕征、跨肺叶征以及病灶轻中度强化,同时未见肺门或纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、钙化等异常,应高度考虑此病。确诊需要借助肺穿刺、胸腔镜检查或手术等手段,并进行病理学检验。      

 

[原创整理:韦红星]            

 

参考文献:

[1] Kocaturk CI, Seyhan EC, Gunluoglu MZ, et al. Primary pulmonary non-Hodgkin's lymphoma: ten cases with a review of the literature[J]. Tuberk Toraks, 2012, 60: 246-253.

[2] 张征宇,王希明,胡春洪. 原发性肺淋巴瘤的CT表现及鉴别诊断[J]. 医学影像学杂志,2017, 27(7): 1246-1253.

[3] 闵旭红, 王尚虎. 原发性肺MALT淋巴瘤一例并文献复习[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2019, 26(2): 128-131.

[4] 雷强, 李新春, 万齐, 等. 肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的CT、PET/CT表现及预后随访[J]. 中国临床医学影像杂志, 2018, 29(9): 620-623, 639.

[5] 洪顺达, 周福庆, 姜建, 等. 肺黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤的CT表现及误诊分析[J]. 临床放射学杂志, 2017, 36(10): 1437-1440.

[6] LI M, GAN Y, FAN C, et al. Hepatitis B virus and risk of non-Hodgkin lymphoma: An updated meta-analysis of 58 studies[J]. J Viral Hepat, 2018, 25(8): 894-903.

[7] 陈佳, 文利, 龚明福, 等. 肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的多层螺旋CT表现[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2019, 12(2): 156-159.

[8] 冯宇, 童星. 原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤17例临床及病理分析[J]. 江苏医药, 2020, 46(8): 788-791, 865.


END


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