2023.6.4晨读，程先进老师的病例。
周末病例：
女，63岁，右侧胸痛8天
本人这样分析：
典型影像表现：支气管狭窄+肺门肿块+阻塞性肺不张、肺炎+纵膈淋巴结肿大+轻中度强化。
影像学符合右肺占位性病变，炎症？结核？肿瘤？
炎性及结核更具收缩能力，尤其结核周围的促纤维成分导致周围条索影、收缩更明显，同时远端支气管的播散病灶及陈旧不一的病灶更能支持，本病例不符合该征象。
肺门区占位性病变更常见鳞癌，鳞癌的坏死较常见，沼泽样坏死较为典型，形成空洞及支气管袖套等；
小细胞癌的肺门肿块与淋巴结融合，本病例的淋巴结较为松散，孤立，同时也不符合淋巴瘤的见缝就钻的特点。小细胞癌对大血管会推移呈扇贝压迹而对小血管侵蚀磨玻璃改变。
类癌具有沿支气管内外生长，融冰或平行征，见钙化，典型支气管肺类癌肿瘤在气管腔内形成息肉状结节或肿块，边缘光整、境界清晰、密度较均匀。
个人考虑最终倾向于类癌？鉴别鳞癌或腺癌。
最终病理诊断：慢性炎症。与结果有一定差距。
到底里面有多少差距呢？本人查阅相关文献，目的是再次理理诊断思维。
1、关于癌性肺不张病种：看看早期发表的文章。
癌性肺不张的病理类型可见小细胞癌比率最大腺癌最小。鳞癌肺不张随年龄增高相对增加，小细胞癌则相对减少。所以，老年人癌性肺不张鳞癌最多，青年人则小细胞癌居多。
2、炎性肺不张与癌性肺不张
肺不张是肺内较常见病变, 是支气管完全阻塞的后果。较常见原因有腔内良性、恶性肿瘤, 异物、炎症、结核及先天性支气管狭窄等。外压性狭窄常见是淋巴结增大。
肺癌所致不张由于其来源于支气管上皮组织, 多向气管内息肉样或乳头状生长, 常有相关远侧肺气道阻塞的特征。局部支气管增厚形态不规则, 管腔狭窄甚至闭塞。多数癌细胞也穿过支气管壁向相邻肺实质内蔓延。
肺炎伴发肺不张因支气管黏液阻塞或因Ⅱ型肺泡细胞的破坏, 肺泡表现活性物质不足致肺泡塌陷。
CT 所见
癌性肺不张:
1、直接征象：肿块影, 位于某一肺叶支气管周围或附近, 边缘比较清楚，有浅分叶，增强后有强化。
2、支气管改变：包括狭窄、梗阻及管壁增厚, 狭窄范围局限, 管腔不规则。
3、肺不张：肺癌所致肺不张密度不均匀, 增强后肺不张明显增强, 其内见条状、结节状及肿块样低密度影，条状或结节状低密度影为支气管内的黏液潴留不增强所致；肿块样稍低密度影为肺门区肿块突出肺不张的外缘, 增强扫描可见肺不张内的肿块轮廓, 其密度较肺不张密度低。
炎性肺不张: 平扫示病变密度均匀。肺叶或段支气管无狭窄, 管壁无增厚, 肺门无肿块, 充气支气管及分支走行正常, 无受压移位、僵硬改变。增强后病变明显均匀强化。部分肺不张内见树枝状分布的高密度血管影。肺不张内未见明显低密度影。
3、来自中国医大四平医院呼吸内科张春雨老师关于癌性肺不张与炎性肺不张形态的经典解读：
1）肿瘤阻塞性肺不张边缘平直，少有弧形内收，形态上远端（近胸膜面）宽而近端窄；2）非肿瘤性肺不张形态是近端宽远端窄。
（病例来源胸部8群中国医学影像联盟，图片为张春雨老师解读）
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