摘要
连续性肾脏替代治疗(CRRT)在我国急诊科被广泛用于治疗危重患者。CRRT期间需要抗凝治疗以防止体外循环凝血。局部枸橼酸抗凝(RCA)已被证明可能更安全、更有效，目前被推荐为CRRT的首选抗凝方法。但目前国际上尚缺乏统一的RCA管理标准，在临床上使用该方法存在诸多问题。中国医师协会急诊医师分会组织国内急诊医学专家和国际CRRT专家就RCA相关问题进行研讨，包括RCA在CRRT抗凝中的优缺点、RCA的原理、RCA的参数设置、RCA的监测（主要是代谢性酸碱失衡），RCA过程中的特殊问题。基于最新研究证据和专家组的临床经验，综合考虑通用性、适用性和潜在的资源利用，同时兼顾临床利弊，专家共识共形成了16条指南推荐意见。
背景
CRRT期间RCA管理的推荐声明
RCA在CRRT抗凝治疗中的优势
推荐意见1：如果没有禁忌证，推荐RCA作为接受CRRT的急诊和危重患者的首选抗凝方法。(一致度：92.9%，证据质量I级，推荐强度A)。
SHA曾经是CRRT 的标准抗凝剂，有助于确保体外循环中的血液不凝固。不幸的是， SHA有许多缺点，例如活动性出血或出血风险高的患者的禁忌症、基于体重（个体化）的剂量、影响抗凝监测的许多相互作用、出血并发症的高发生率以及 HIT。
RCA原理
推荐意见2：建议根据血流速度设定枸橼酸初始剂量，并根据离子钙（iCa）监测值适当调整枸橼酸剂量。（一致度：97.6%，证据质量 I级，推荐强度A）。
枸橼酸代谢示意图。 当枸橼酸三钠输入体外循环时，枸橼酸盐-钙复合物(CCC) 由离子钙 (iCa) 和枸橼酸盐的螯合反应形成。iCa 迅速减少以防止凝血。根据不同的连续性肾脏替代治疗(CRRT) 模式和治疗剂量，大约 30-60% 的 CCC 分子通过渗透膜进入流出液。残留的 CCC 分子返回体循环并在体细胞中迅速代谢。CCC 在生理条件下的半衰期仅为 5 分钟。CCC 最终通过三羧酸氧化循环分解成碳酸氢盐（一分子枸橼酸盐产生三分子碳酸氢盐）， iCa 被释放回血液。
CRRT 系统中 RCA 的示意图。枸橼酸盐在过滤前被注入体外循环。 枸橼酸盐-钙复合物(CCC) 由离子钙 (iCa) 和枸橼酸盐的螯合反应形成。 过滤器去除了部分 CCC 和 iCa。结果，过滤器中的 iCa 迅速降低至0.4 mmol/L 以下，从而防止凝血。过滤器中 iCa 的浓度通常在过滤器后面的位置进行监测。在血液返回身体之前，额外的 iCa 被注入血液，以补充被过滤器去除到流出物中的钙。
RCA参数设置
枸橼酸盐初始流速设置和方案调整
推荐意见4：推荐的滤器iCa目标值为 0.2~0.4mmol/L，但应根据治疗情况个体化调整目标值。（一致度：100.0%，证据质量 II级，推荐强度C）。
目前，有两种形式的枸橼酸酸盐[3-]溶液可用于抗凝：一种仅用作抗凝剂（称为枸橼酸酸盐抗凝剂）。 它包括 4% 枸橼酸酸三钠 (TSC) 溶液和酸-枸橼酸酸盐-葡萄糖配方 A (ACD-A)。ACD-A 是一种用于血液保存的液体，但现在在 CRRT 中较少用于抗凝。
指南建议，如果使用无钙置换液，枸橼酸溶液的初始流速应为：1）ACD-A（ ml/h） =血液流速（ ml/min） ×1.8；2) 4%TSC 溶液 (ml/h) = 血流量 (ml/min) ×1.5。如果使用含钙置换液，选择预稀释 CVVH 或 CVVHD 模式（国内市售置换液中 iCa 浓度通常为 1.6 mmol/L，枸橼酸盐溶液的流速应增加至螯合置换液中的 iCa。根据经验建议初始流速如下：1) ACD-A (ml/h) = 血液流速 (ml/min) ×2.0；2)4% TSC 溶液 (ml/h) = 血液流速 (ml/min) ×1.7。
在治疗的前 24 小时内应密切监测滤器钙水平（通常使用血气分析仪测量）。建议在治疗开始后 30分钟进行第一次检测，然后每 2 小时监测 iCa，连续监测 4 次。根据过滤器中 iCa 的水平调整枸橼酸盐的流量，然后在认为稳定后每 4 小时监测一次，连续监测 4 次。如果治疗进行那么， 24 小时后可以改为每 6 小时监测一次，即（30分钟）→（q2 h×4）→（q4 h×4）→（q 6 h×4）。根据滤膜中 iCa 的实测浓度，可参照表 4 调整枸橼酸盐流速。
补钙和方案调整
推荐意见6：如果在RCA期间使用无钙置换液，建议将5%氯化钙输注的初始流速设置为流出量除以200或10%葡萄糖酸钙输注的初始量设置为流出流速除以125；如果使用含钙置换液，并选择预稀释CVVH或CVVHD模式，则5%氯化钙初始流速为5 ml/h, 10%葡萄糖酸钙初始流速为8 ml/h。(一致程度：100.0%，证据质量III，推荐强度C)。
推荐意见7：RCA期间，推荐根据体内监测的iCa值调整补钙比例(一致程度：100.0%，证据质量II，推荐强度A)。推荐的体内目标iCa值为0.9 ~ 1.1 mmol/L(一致程度：90.4%，证据质量II，推荐强度C)。
RCA的监测
代谢性碱中毒
推荐意见8：代谢性碱中毒是RCA最常见的并发症，主要处理策略是减少额外碳酸氢盐输注，如果无额外碳酸氢盐输注，则增加置换液或透析液的流量。(一致程度：92.9%，证据质量II级，推荐强度C级)。
代谢性酸中毒
推荐意见10：针对枸橼酸蓄积采取以下措施：1)优化血流动力学和组织灌注，纠正缺氧和休克；2)降低枸橼酸输注速度；3)最后，如果上述治疗无效，则更换抗凝方法。(一致性：95.2%，证据质量III级，推荐强度C级)。
推荐意见11：当CRRT过程中出现与RCA相关的代谢性酸中毒时，建议采取以下治疗策略：1)检查是否有枸橼酸蓄积的证据。如果原因是枸橼酸蓄积，则遵循推荐10；2)加入额外的碱，如NaHCO3；3)降低置换液或透析液流速；4)提高枸橼酸输注速度。(一致程度：90.5%，证据质量III，推荐强度B)。
电解质紊乱
RCA期间的特殊问题
RCA和肝功能不全
推荐意见13：不建议将肝功能障碍作为使用RCA的禁忌证。肝功能不全患者发生枸橼酸蓄积的风险增加，治疗期间应密切监测。(一致程度：92.9%，证据质量II，推荐强度C)。
乳酸性酸中毒
推荐意见14：不推荐将乳酸性酸中毒作为RCA的禁忌证。但此类患者枸橼酸蓄积风险增加，治疗期间应密切监测。(一致程度：92.9%，证据质量II，推荐强度C)。
RCA和CRRT模式
RCA和能量管理
推荐意见16：在RCA-CRRT患者的能量管理中，应考虑到这种抗凝方法提供的额外热量。但由于CRRT模式、治疗剂量、置换液及抗凝成分不同，RCA提供的额外热量难以准确估算。(一致程度：95.2%，证据质量III，推荐强度C)。
枸橼酸盐不仅是三羧酸循环的中间产物，而且可以直接氧化分解。1 mmol 枸橼酸盐在体内完全氧化分解可产生 0.59 kcal 的热量。此外，在用ACD-A 抗凝期间提供的额外葡萄糖也会产生热量（ 1毫摩尔葡萄糖完全氧化分解会产生 0.73 大卡热量）。进入人体的能量底物量不同使用不同的枸橼酸盐抗凝剂溶液和不同的置换液或透析液流速。 因此， RCA 可以对患者的热量管理产生影响。单独抗凝每天可产生 350-900 kcal 的额外热量，这一点不容忽视，应纳入患者的整体营养管理。但由于 CRRT 模式、治疗剂量、置换液不同、抗凝成分不同等原因， RCA 提供的额外热量难以准确估计。
总结
RCA较SHA有很多优点，推荐作为CRRT的首选抗凝方法。但如果参数设置不当或监测不规范，仍可发生代谢性酸碱电解质紊乱。枸橼酸蓄积是RCA的一种罕见且致命的并发症，但较高的死亡风险可能主要是由于严重的合并症，而不是枸橼酸蓄积本身。RCA无绝对禁忌证。休克、严重肝功能不全或高乳酸血症不应作为RCA的绝对禁忌证。这些患者应被视为属于高危人群，在治疗期间应密切监测。部分CRRT模式(如SCUF)不适用于RCA。此外，RCA提供额外的能量底物，这应该纳入到整个日常营养管理。当然，临床实践中的许多问题是非常个体化的，本指南并没有涵盖所有与RCA相关的问题。随着经验的积累和证据的增加，推荐声明将得到相应的更新。
根据下文翻译摘录：
Liu SY, Xu SY, Yin L, Yang T, Jin K, Zhang QB, Sun F, Tan DY, Xin TY, Chen YG, Zhao XD, Yu XZ, Xu J; Emergency Medical Doctor Branch of the Chinese Medical Doctor Association. Management of regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy: guideline recommendations from Chinese emergency medical doctor consensus. Mil Med Res. 2023 May 29;10(1):23. doi: 10.1186/s40779-023-00457-9. PMID: 37248514; PMCID: PMC10226261.
