视频来自：风湿中心医患“手牵手”智慧医疗交流会【专家答疑】
答疑专家：中国医学科学院北京协和医院 张奉春教授
第十届 风湿中心医患“手牵手”智慧医疗交流会
有5000多位病友，在线观看直播，反响非常热烈。病友们提出的部分有代表性的问题，得到了参会教授的现场解答和指导。
问
尊敬的张奉春教授，请您从战略角度分析一下：难治性RA最新的诊疗方案及指南？
答
张奉春 教授回答：
实际上难治性类风湿关节就指的是我们用常规的治疗方法不能使类风湿关节炎得到缓解，特别是在短时间之内类风湿关节炎就会出现关节的畸形，过去认为在两年之内如果出现关节的骨破坏、骨畸形那就是难治性的，现在把这个窗口期提的更前了，所以有早期类风湿关节炎就希望小于3个月就能够得到控制，所以这种难治性的类风湿就是指在这样的时间窗之内用了相应的办法不能得到控制的。
自从进入本世纪，靶向药物的出现，最早的是肿瘤坏死因子拮抗剂，之后是白介素6单抗以及后来的JAK抑制剂，使得这些难治性的类风湿关节炎又有一大部分得到缓解，但到目前为止，我们用尽了所有的办法，还有个别的病人疾病在进展，甚至临床的疼痛、肿胀都不缓解，因此对这样的病人，我们就得考虑综合治疗。
好在现在的治疗方法越来越多了，我们可以考虑更多的联合用药，比如在过去，对于这种难治性的甚至用大剂量的激素冲击治疗，当然现在用的就比较少了，对这种难治性的类风湿关节我们可以考虑小剂量的激素联合1-2种免疫抑制剂比如甲氨蝶呤、来氟米特，当这个效果还不好的时候我们可以去除一个免疫抑制剂，然后直接进入到靶向药物，当靶向药物有效了我们可以再逐渐撤掉激素，然后保持一个靶向药物加一个免疫制剂，最常用的就是甲氨蝶呤和来氟米特。这些仍然不能够控制疾病的话，就得要考虑用免疫细胞的治疗比如说间充质干细胞的治疗，比如现在的还没有获批的，正在研究中的、在个别地方已经开始使用的CAR-T细胞的治疗。当然这种免疫细胞的治疗可能带来很大的利益，但是同时因为研究的病例相对比较少，所以未来的不良反应仍然不能够全部预测到，因此我们还是应该尽可能在现在已经批准上市的药物里去找这种不同的组合来控制这个疾病。
所以您提出这个战略，就是把这些药物都能够考虑使用，在什么样的病人做什么样的药物组合。药量上还是有很多不同点的，我只能具体问题具体分析。
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