孩子反复腮腺肿大，全身皮疹，考虑什么问题？

一孩子反复不典型腮腺肿大

病例来自 9 月份的《Pediatrics in Review》^[1]，一名 2 岁 11 月龄大的男孩，左面部肿胀、左脸颊疼痛近 1 天就诊。有低热，没有流鼻涕、咳嗽、鼻塞或其他呼吸道感染症状。

孩子近期未接触病人，无外伤史，因为面颊疼痛导致进食减少。孩子有轻度湿疹，有鸡蛋过敏，近期未摄入含有鸡蛋成分的食物，无药物过敏。

孩子既往健康，疫苗按时接种。

就诊后查体发现孩子无发热，左侧面部下颌角耳屏前明显肿胀（这就是腮腺肿胀部位）。肿胀处皮肤无发红，有轻微触痛。右侧面部正常，耳、鼻、咽喉等查体无异常，未触及淋巴结。

进行超声检查显示双侧腮腺肿大，左侧大于右侧，正常回声消失，多个低回声结节，血管轻度增多。左侧腮腺内淋巴结肿大，双侧颈部淋巴结肿大。颌下腺外观正常。

基于以上表现，考虑为双侧病毒性腮腺炎，以左侧为主，给于止痛药（美林之类的）治疗，孩子病情好转，左侧肿胀减轻但没有完全消退。

3 周后又来复诊，因为近 3 天左面部肿胀反复发作，逐渐增大，就诊时状态良好，没有发烧和呼吸道感染症状。

全身检查保持正常，左下颌角上方有一个约 1.5 厘米、坚硬、无痛的耳前肿块，双侧颈部淋巴结肿大，左口角和下眼睑非常轻微的不对称。右侧腮腺管流出清亮的唾液，而左侧腮腺管流出非清亮分泌物，留取并送去培养。

复查超声检查发现双侧腮腺进行性肿大，回声纹理异常，左侧比右侧严重，双侧颈部淋巴结持续肿大。双侧颌下腺新发肿大，回声纹理异常。

图片来自参考文献[1]

上图 A 是左侧腮腺，B 是右侧腮腺，可见左侧肿大严重，虚线是肿大的腮腺，箭头是肿大的淋巴结。

考虑到之前诊断为病毒性腮腺炎，目前有复发，并且有非清亮分泌物，考虑细菌性腮腺炎可能性大，给于阿莫西林克拉维酸钾口服治疗。

一周后复诊，孩子无发热等症状，左侧腮腺仍肿胀，无压痛，唾液是清亮的，颈部可触及林插接，无明显增大，之前的分泌物培养未见特殊致病菌，但建议继续阿莫西林克拉维酸钾疗程。

但是孩子吃了 7 天的药物后的 12-24 小时，出现了嘴唇肿胀，面部、胸部和腹部出现了非瘙痒性皮疹，检查发现为麻疹样皮疹。

孩子无喘息、呕吐等其他表现，之后皮疹加重，如下图所示，在面部、躯干、背部和四肢弥漫性红斑、斑丘疹、不褪色的皮疹，手掌和脚底不受累，皮疹开始出现瘙痒。孩子嘴唇红肿，但没有其他粘膜受累。

图片来自参考文献[1]

这个皮疹挺像药疹的，考虑是口服阿莫西林克拉维酸钾引起的，给于口服抗过敏药等治疗。

基于孩子先有腮腺炎，后有口服抗生素后有皮疹问题，进行了更全面的检查，血常规提示白细胞稍高，异型淋巴细胞增高（35.4%），EB 病毒衣壳抗体 IgG 和 IgM 升高。

那诊断就明确了，这就是 EB 病毒感染导致的腮腺炎，同时后面的皮疹，也是常见的 EB 病毒感染后使用抗生素的典型表现，关于 EB 病毒感染，也就是咱们熟悉的接吻病，具体可以看文章： 传染性单核细胞增多症-接吻病全讲解

明确诊断后，给于继续口服西替利嗪，局部使用曲安奈德软膏缓解瘙痒。

18 天后复查，左腮腺区域肿胀和皮疹均已完全消退。体格检查发现左腮腺上有一个几乎无法察觉的皮下结节，没有可触及的颈部淋巴结肿大。

二这个问题怎么正确诊断的？

能明确诊断，个人感觉和腮腺炎关系不大，因为确实 EB 病毒导致腮腺炎是个少见问题。

那为啥后面会想到查 EB 病毒呢？和使用阿莫西林克拉维酸钾后出现了皮疹有关，这个表现会让医生明确下是否 EB 病毒感染，另外，血常规里面的异型淋巴细胞增高是关键信息，因为这个是 EB 病毒感染的典型变化。

所以，对于疾病，要进行完备的检查，同时也得知道的疾病多些，得有基础知识，哈哈。

三对于腮腺炎怎么评估？

这个其实也好办，就是明确下是病毒性的，还是细菌性（化脓性）的，前者在家观察，避免出去传染别人，后者抗生素治疗。

对于流行性腮腺炎，也就是病毒性腮腺炎，多是先有发热、头疼、肌肉酸疼等表现，之后出现腮腺肿胀，多是沿着洱源为中心的肿胀，如下图所示：

图片来自参考文献[2]

上图中，Parotid gland 是腮腺，这个部位肿大，就是以耳垂为中心的肿大，然后右图是孩子左侧腮腺肿大的表现。

在流行性腮腺炎时，多是开始一侧出现肿大，大部分会继发对侧肿大，多是皮肤热、肿、触痛，但基本不发红，按压腮腺时，口腔腮腺导管开口可能流出清澈液体（唾液），并且开口处可能是红肿的，如下图所示：

图片来自参考文献^[3]

图片来自：https://medicine.uiowa.edu/iowaprotocols/salivary-gland-massage-parotid-massage-technique-demonstrated

上图能看到清亮的唾液流出，对于这种的腮腺炎，也不用做什么超声之类的，也不需要做分泌物的病原核酸检查，可以直接诊断，让孩子在家隔离就行了，建议等到腮腺肿胀消失后再解除隔离，或者至少肿胀后 5 天才能解除隔离。

另外在家时注意是否有头疼加重、颈项强直（就是不能低头）这些表现，有的话需要就诊评估，因为这个考虑是无菌性脑膜炎了，有意识改变更得就医，考虑是脑炎。

其他还有就是可能伴有睾丸炎、卵巢炎等问题，这种给予冷敷，口服美林扥该药物缓解，倒不用太担心。

关于流行性腮腺炎问题，之前写过，可以去看文章：脸肿-痄腮-腮腺炎

那什么时候考虑是化脓性腮腺炎呢？

这种多是在单侧出现的腮腺肿大，并且是红肿，质地比较硬，这个和病毒性的有些区别，然后患者腮腺部位有明显疼痛，触诊时压痛明显。这些孩子还可能体温很高，状态不佳。

当进行检查时，由后向前轻柔按压腮腺来挤出脓液，如下图所示.

图片来自参考文献^[4]

哈哈，是否想看下怎么操作的？OK，上视频：

图片来自：https://medicine.uiowa.edu/iowaprotocols/salivary-gland-massage-parotid-massage-technique-demonstrated

四如果考虑是细菌性腮腺炎怎么办？

关于这个问题，不同地方的诊疗有些不同，目前看 Dynamed^[5]的建议感觉更符合临床流程，可以按照这个来。

首先，进行血常规，分泌物培养，明确感染源，就像上面的案例似的，最后可能通过血常规里面异型淋巴细胞可以知道是 EB 病毒感染一样，别误诊。

进行分泌物革兰染色、培养和药敏分析，结果回报后，能针对性的进行抗生素治疗，效果更佳。推荐使用细针抽吸腮腺方式进行，但门诊大多进行不了，能进行分泌物采集培养就不错啦。

留取标本后，可以先进行经验性用药，因为这个多是金葡菌感染导致的（50-90%），所以选择覆盖金葡菌的药物口服治疗，监测 2 天，看效果如何。

使用抗生素时，可以使用阿莫西林克拉维酸钾，按照 20-40mg/kg.天，每日 2 次或者 3 次使用，最大每日用到 1.75g，一般非医院感染的，使用这个就够了。

如果考虑是耐甲氧西林的金葡菌（MRSA），使用阿莫西林克拉维酸钾无效，可使用克林霉素口服，30-40mg/kg.天，每日 3 次或者 4 次使用，最大每日用到 1.8g^[6]。

啥时考虑MRSA呢？住院感染的，之前有MRSA皮肤感染的，接触过MRSA患者的要考虑这个问题。另外，社区感染MRSA也在增多，在症状上和非耐药的没什么区别，如果想一开始就用克林霉素，也没有任何问题。

边治疗边等药敏结果，根据药敏结果选择更合适的抗生素，以上治疗有效的话，通常疗程是 7-14 天。

如果抗生素治疗 48 小时，症状没有改善，进行超声检查，明确是否有脓肿形成，转口腔颌面科或者耳鼻喉科抽吸治疗。

有些地方会建议^[7]，一考虑是化脓性腮腺炎，就进行超声检查，明确是否有结石或者脓肿形成，当然也没有任何问题，按照对病情的把控程度，自行决定先试验性治疗，还是先超声检查。

哈哈，关于细菌性腮腺炎的治疗，门诊治疗就结束了，如果还不好好转，那就需要住院治疗了。

[1].Morgan E C, Crestani E, Bedoya M A, et al. An Atypical Case of Parotid Swelling[J]. Pediatrics in Review, American Academy of Pediatrics (AAP), 2024, 45(9): 535–539.
[2].https://www.mayoclinic.org/zh-hans/diseases-conditions/mumps/symptoms-causes/syc-20375361
[3].Mumps.Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases (33rd Edition).
[4].Goyal, N., & Deschler, D. G. (2018). Bacterial Sialadenitis. Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses, 291–299. doi:10.1007/978-3-319-74835-1_24
[5].https://www.dynamed.com/condition/acute-suppurative-parotitis.
[6].Clindamycin (systemic): Pediatric drug information.uptodate.2024.
[7].Anthony W Chow.Suppurative parotitis in adults.uptodate.2023.