一个不成熟的理想主义者会为理想悲壮的死去，而一个成熟的理想主义者则愿意为理想苟且的活着。
近期Medtronic的经桡动脉远端通路导管Rist™ 079和071 Radial Access Guide Catheter在国内获批了，且国内也有两家械企有两款经桡动脉神经血管输送导管获证。经桡入路颅内血管近几年在国内发展的很快，笔者近几年跟台以及和一些医生交流时，也明显感受到越来越多的术者开始选择经桡动脉行颅内血管疾病的介入治疗，故今天和大家一起聊聊经桡神经介入的相关内容以及一款有些特点的经桡导管。
在神经介入领域，经股动脉入路（transfemoral access, TFA）一直占
主导地位，这与股动脉直径较大、穿刺便捷，以及主动脉弓上脑供血血管走向相关。而经桡动脉入路在技术发展较成熟的冠状动脉介入诊疗领域，目前经桡动脉入路（transradial access, TRA）已成为冠脉介入治疗的常规路径。笔者简单整理了经桡入路的在冠脉和颅内血管的发展时间点，如下图。从冠脉领域首次有报道经桡动脉入路造影到成为冠脉介入的主流入路路径，经历了大概30年的时间，早期采用 TRA 进行冠脉造影及介入治疗操作的初衷仅仅是减少出血事件，但桡动脉压迫的便捷性、术后更少制动时间及更高的患者接受程度等优点都使得这一路径被广泛应用。而首次经桡行颈动脉造影在1997年，随着专门的经桡动脉颅内入路器械的出现以及经桡手术操作逐渐成熟，参考TRA冠脉发展时间，或许在2027年经桡也将成为颅内入路的常规路径。桡动脉（Radial artery）位于前臂外侧（靠近拇指的一侧），自肘部的肱动脉分叉，终止于手掌深处，并参与形成深掌动脉弓，为上肢和手部的血液供应提供支持。远桡动脉（Distal radial artery）是指桡动脉的远端部分，位于手腕附近，通常是靠近桡骨茎突（拇指一侧的骨性突起）区域。这个区域的桡动脉位置更加浅表，容易接触，因此在某些介入手术中，医生会选择从远桡动脉进行穿刺。如下图所示。近桡穿刺
经桡动脉行颅内血管介入手术路径：远桡动脉/桡动脉——>肱动脉——>腋动脉——>锁骨下动脉——>无名动脉/左锁骨下动脉——>主动脉弓——>颈内动脉/椎动脉。
优势：
易于止血：桡动脉表浅，易于压迫止血，尤其是dTRA 的穿刺点体表定位于向背侧斜跨鼻烟窝解剖区域及合谷穴解剖区域的直线，管径较TRA更小，可以进一步缩短压迫时间，减少并发症； 提高患者舒适度：造影结束后患者无需长时间卧床，患者易于接受，尤适用于老年人； 保护患者隐私：尤其对青年女性患者来说，更易于被接受；减轻患者经济负担：由于较低的并发症和支持费用，以及住院时间短，其费用明显低，为患者减轻了经济负担；适合日间手术：患者术后即刻下床活动，舒适度好，术后不需长时间制动，适合日间手术。常见并发症：
从2022年发布的《经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识》和2023年发布的《经桡动脉或远端桡动脉入路行脑血管介入操作中国专家共识》内容来看，经桡行颅内血管介入手术并发症主要包括桡动脉闭塞（radial artery occlusion,RAO）、 桡 动 脉 痉 挛（radial artery spasm,RAS）、动静脉瘘、假性动脉瘤。者出现桡动脉痉挛时，表现为在推送或回撤鞘管时出现较大阻力和明显疼痛，部分患者可出现前臂持续疼痛，严重者可表现为血管将导管“抱死”，无法回撤。对于采用常规药物干预、镇静镇痛、温暖前臂等措施后仍难以缓解的 RAS，可能需要进行区域神经阻滞或全身麻醉。
对于经桡神经介入手术主要可以概括为两大类术式：长导丝交换技术和同轴技术。
长导丝交换技术：长导丝交换技术可以简单理解为先将Simmons Ⅱ导管选择进入目标血管,送入长导丝后撤出导管，再将导引导管沿着导丝送至目标血管部位，必要时为提高支撑力会内衬造影导管。长导丝交换技术可提高 Simmons Ⅱ 导管成襻、主动脉弓上动脉插管成功率，可作为Ⅱ型、Ⅲ型主动脉弓患者经桡动脉途径脑血管造影术常用技术。同轴技术：同轴技术在国内有多种命名，包括TRUST技术、R-DAS技术、EGS技术、REST技术......
TRUST技术：短鞘+Simmons导管+高到位中间导引导管（加奇Tethys®中间管）的组合。其操作核心过程为通过泥鳅导丝辅助Simmon导管成攀并进入颈总动脉或者锁骨下动脉，撤出泥鳅导丝，换加硬导丝将中间管送至目标血管，中间管到位后即可撤出加硬导丝和Simmon导管，则经桡入路的路径建立完成，可进一步进行治疗操作。R-DAS技术：经桡高到位DA/DAC/DAS（通桥银蛇DA远端通路导引导管） + Simmons导管（最常用的为Sim Ⅱ）同轴技术实现经桡通路的建立，其过程与TRUST也类似，通过Simmon导管完成将弓上成形，再通过高到位中间管建立入颅内血管通过。EGS技术：桡动脉短鞘+Simmons导管+EasyRadial™输送导管，该通路建立过程的核心与以上两种类似，同样是Simmon导管弓上成型，经桡中间管建立颅内血管通道，只是用的高到位中间管的品牌不同。REST技术：短鞘+猪尾造影导管+中间导引导管，该术式是通过将猪尾造影导管替代Simmon导管，利用猪尾导管超选优势，尤其针对右侧颈动脉，避免了Simmon导管在头臂干成攀的操作，部分情况也减少Simmons导管弓上的超选的步骤，简化操作。从2022年发布的《经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识》和2023年发布的《经桡动脉或远端桡动脉入路行脑血管介入操作中国专家共识》内容来看，两部共识均认同交换技术常用于 TRA 通路建立中，但操作难度较高且有一定风险。相较而言，同轴输送技术更加方便，但需要有加长的导管，比如 125 cm 的 Simmons 造影管。
在做经桡入路时，不论是交换还是同轴技术，核心是首先将现有的造影导管在主动脉弓上成型，建立初步的入颅通路，再通过加硬导丝等给高到位导管提供支撑，助力高到位导管进入目标部位，完成经桡入颅通路的建立。在这个过程中，由于患者弓型不同，在主动脉弓的成攀技巧也不一样，有的需要先将造影导管进入降主动脉，再通过旋转、回撤等操作使其成攀，也有的需要直接在升主动脉内进行成攀......这个过程的学习曲线相比经股会更长一些。二、Armadillo Radial Access SystemArmadillo Radial Access System是一款经桡动脉入路建立神经血管通路的导管，使用过程中具有跟踪（柔软）和支撑两个模式，让术者在建立通路时可以随时切换导管的远端状态（远端27cm长度）。
设计特点：Armadillocatheter整体结构图如下图所示，导管主体可拆分成4层结构，最里面的内衬管——>不锈钢Coil层——>远端10cm镍钛雕刻支架层——>外层管。（其可充盈结构与BGC导管类似）
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工作原理：Armadillo Radial Access System改变导管远端柔软度的原理为当远端充盈后，导管激光雕刻部分不再与Coil层以及外层紧密贴在一起，呈现相对自由状态，此时导管整体的刚性降低，允许导管远端有更大的形变的自由度，在性能表现上则体现为更加的柔软。而当泄压时，激光雕刻部分与Coil以及导管外层紧密贴劳，形成一个整体，则导管区域整体刚性增加，在性能表现上体现为更好的支撑性能。
其充盈泄压过程与球囊导引导管（BGC）类似，首先同样是先通过充盈鲁尔接头排除空气，然后注射 0.2cc生理盐水，Armadillo Catheter就会变得柔软而有弹性，能够高度追踪远端神经血管。定位后，进行泄压为输送提供卓越的支持和稳定性。详细使用过程如下视频。
Armadillo Radial Access System使用过程中同样配合Simmon导管使用在通过Simmon导管时，导管远端足够柔软，不影响simmon建立的通路，而在进入颅内血管后，提供足够的支撑能力，确保导管在治疗过程中保持稳定，治疗结束后重新充盈柔软，轻松撤出导管。
对于经桡动脉行颅内血管介入治疗，对于通路导管来说，主要挑战在于从主动脉弓上到颅内血管的过程中，导管需要足够的跟踪性和抗弯折性，能轻松沿着Simmon或者猪尾导管建立的路径进入到颅内，同时在进入颅内血管后，在弓处需要足够的支撑性能，避免在治疗操作过程中导管往主动脉弓的方向不受控制的回撤。
目前市面上大部分的远端通路导管/中间管/颅内支持导管（神经介入通路类产品中，远端通路导管相比微导管、微导丝产品性能更接近国外标杆产品）通常也可以用于经桡入路，但在面对一些复杂的病变还是无法适应，随着经桡入路的发展趋势越来越快，相信国内也会有更多专门针对经桡动脉行颅内血管介入治疗的通路和治疗类的器械出现。对于Armadillo Radial Access System这款产品，笔者认为企业有生产球囊导引导管（BGC）的能力，大概率可以生产和设计出这款产品，但从产品实现成本和现阶段集采模式以及DRG\DIP的收费模式考虑，或许该产品在投入和产出比上会出现不平衡。但可调弯中间管的成本相对可控，国内也有不少OEM厂家，或许多节段可调弯中间管可以较好的适应弓上成型和稳定性保持。
以上为笔者作为一名医械工程师对经桡神经介入的相关内容以及Armadillo Radial Access System产品的一些分享和简单思考。
欢迎各位进行技术交流，共勉、共进。
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