分叉处动脉瘤&eCLIPs

文摘 2024-09-15 17:56 法国

在路上，永远年轻，永远热泪盈眶。

——《达摩流浪者》

Evasc Neurovascular 最近在2024年欧洲微创神经治疗学会（ESMINT）大会（9月4日至6日，法国马赛）上宣布了一项“里程碑式的成就”，报告称已有超过300名患者成功使用该公司的eCLIPs装置接受治疗。

该研究结果显示，在38个月的随访期内，神经系统相关死亡率为1%，导管引发的中风率为1.8%，重复手术率为4.3%。且术后未出现血栓栓塞事件，完全闭塞率（根据Raymond-Roy闭塞分类[RROC] 1）为85%，满意的闭塞率（RROC 1-2）为96%。Evasc认为这些数据再次确认了eCLIPs植入物具有良好的安全性和持续的疗效。

eCLIPs装置目前主要针对具有挑战性的宽颈分叉处动脉瘤，故在了解该产品之前，我们需要先了解颅内宽颈分叉处动脉瘤（WNBA）。

一、宽颈分叉处动脉瘤概述

颅内宽颈分叉处动脉瘤（WNBA）是一种特殊类型的颅内动脉瘤，位于脑血管的分叉处，并且其动脉瘤颈部较宽。宽颈动脉瘤的定义通常是指动脉瘤颈部直径大于4毫米或动脉瘤体-颈比小于2:1。通常情况下，动脉瘤的颈部越宽，治疗难度越大。

1.1 常见好发部位

大脑前动脉和前交通动脉的分叉处：这个位置位于大脑前部，前交通动脉连接两侧的大脑前动脉。这是动脉瘤的常见部位之一，破裂时常引起蛛网膜下腔出血。
颈内动脉和后交通动脉的分叉处：颈内动脉是供应大脑前部的主要动脉之一，而后交通动脉连接大脑中部和后部的血液供应。这一分叉处的动脉瘤常影响视神经，可能引起视力问题。
大脑中动脉分叉处：大脑中动脉位于大脑中侧部的血管分支，供应大部分大脑皮层。动脉瘤在这里发生时，可能会影响运动和感觉功能。
基底动脉顶端及其与后大脑动脉的分叉处：基底动脉位于大脑后部，供应脑干、丘脑和小脑等部位。

1.2 WNBA治疗挑战（EVT）

宽颈分叉处动脉瘤（WNBA）的血管内治疗（EVT）一直面临多重挑战，原因包括：
(1) 动脉瘤颈部宽度使得栓塞线圈在动脉瘤囊内难以稳定，且存在线圈突出和血栓栓塞并发症的风险；
(2) 宽颈分叉处动脉瘤的颈部常常有一条或多条分支，这在栓塞过程中可能导致分支闭塞；
(3) 宽颈分叉处动脉瘤的再复发风险更高。

1.3 现有血管介入治疗WNBA器械

对于WNBA的血管介入治疗方式主要包括：球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞（除去常规支架还包括Pulse Rider、pCONus、Barrel、eCLIPs...）、瘤内扰流装置（WEB、Contour、Medina...），由于分叉处动脉瘤分支血管，血流导向装置应用会更加谨慎，FD还是更多适用于宽颈侧壁动脉瘤，其手术操作过程均为常规的血管介入手术过程。

球囊辅助栓塞

支架辅助栓塞

(M, N) pCONus装置：(M) pCONus具有类似支架的近端轴和四个远端花瓣，(N) pCONus的四个远端环部署在动脉瘤颈部内，辅助线圈栓塞。

(O, P) pCANvas装置：pCONus的进化版，花瓣上附加了膜覆盖（O中的箭头，版权所有Phenox）；
(Q) Comaneci装置：展示了Comaneci的“收缩”和“膨胀”状态，以及移除装置后的样子；

瘤内扰流装置（关于瘤内扰流装置笔者在这篇文章里面有详细介绍，感兴趣的读者可点击查看：颅内动脉瘤介入器械——瘤内扰流装置）

a-c：WEB系列；d，e：Medina embolization device；f，g：Artisse intrasaccular device；h-j：Contour Neurovascular System；k-m：galaxy therapeutics。

对于宽颈分叉处动脉瘤手术器械的选择，需要结合患者的具体情况，包括动脉瘤破裂风险、分支血流、是否合并狭窄、患者耐受性等。

二、eCLIPs概述

eCLIPs也属于支架辅助栓塞的一种，其主要针对宽颈分叉处动脉瘤的治疗。通过桥接动脉瘤瘤颈部、在瘤颈建立类似血流导向装置的血流导向效应，并提供支架来有效辅助弹簧圈栓塞治疗动脉瘤，同时可促进内皮细胞的生长。

其结构如下图所示，分类两个部分：锚定部分和血流导向部分。最新一代产品解脱方式为电解脱。

2.1 可操作性

eCLIPs最新一代产品操作过程如下视频所示，从视频中看整个的操作过程较为简单，和常规的辅助栓塞支架释放区别不大，首先将锚定部分固定在动脉瘤的一侧分支，再缓慢调整血流导向部分位置，术中可通过显影点来判断血流导向部分位置的布置点，再通过血流导向部分的间隙进行弹簧圈栓塞，致密栓塞后通电解脱。

其早期产品为机械解脱，并且自带导丝输送腔道，其操作过程较为复杂，随着临床效果的验证，已被淘汰，其早期产品手术过程如下，感兴趣的读者可以看看，其锚定和血流导向部分均需在微导丝的引导下才能到达目标位置。

2.2 有效性&安全性

eCLIPs的有效性和安全性主要从其临床试验结果来进行阐述。首先我们来看2023年12月发布的一篇关于eCLIPs临床结果的Mate分析文章。

研究方法：该研究是一项根据PRISMA（系统评价和荟萃分析的优选报告项目）指南进行的系统评价和荟萃分析。对PubMed、Embase、Scopus和Web of Science电子数据库自创建至2023年6月19日进行了系统检索。通过STATA第17版软件汇总了完全和近完全闭塞率、设备成功植入率及严重不良事件的发生率。

研究结果：总共系统研究了5项涉及110名宽颈分叉动脉瘤（WNBAs）患者的研究。结果显示，eCLIPs的即刻成功植入率为0.93（95%置信区间 [CI]，0.88–0.97）。此外，即刻术后完全闭塞率为0.34（95% CI，0.10–0.58），即刻术后近完全闭塞率为0.35（95% CI，0.24–0.45）。在最新随访中，近完全闭塞率为0.3（95% CI，0.16–0.44）。严重不良事件发生率为0.14（95% CI，0.05–0.22）。在两项研究中报告了中风情况，其中一项研究报告1例患者在术后24小时内发生中风，另一项研究未报告有患者发生中风。

研究结论：研究结果表明，eCLIPs是一种安全有效的设备，用于治疗WNBAs患者，并且与良好的临床结果相关。

第二篇临床文献是一项关于eCLIPs多中心对极低瘤颈比的宽颈分叉处动脉瘤的治疗效果研究。

研究方法：在该病例系列中，来自12个国际中心的24名患者从一个较大的前瞻性自愿上市后注册表中选出，该注册表包含65名使用eCLIPs设备和弹簧圈治疗的患者。纳入的患者是患有颈动脉或基底动脉末端宽颈分叉动脉瘤（WNBAs），且瘤颈比（DTN比）小于1.6，长宽比小于1.2的患者。对放射学和临床结果进行了术后即刻评估和最近一次随访的评估。

研究结果：eCLIPs设备在23例（96%）患者中成功部署。1名患者（4.2%）因导丝穿孔至植入部位远端死亡。未记录其他并发症。在平均随访15.8个月（范围3-40个月）后，随访数据的21名患者中，有20名（95%）显示出良好的放射学结果（修改后的Raymond-Roy分类（MRRC）评分为1或2）。唯一一名MRRC评分为3的患者在设备未完全覆盖动脉瘤颈部后出现了弹簧圈压实现象。

研究结论：对具有不利的DTN和形态比的动脉瘤患者的病例系列表明，eCLIPs设备在治疗宽颈分叉动脉瘤时，其安全性和疗效与目前可用设备相当。

第三篇临床文献是关于eCLIPs在欧洲治疗分叉处宽颈动脉瘤一年的随访结果。

研究方法：所有患者均接受了eCLIPs与弹簧圈联合治疗。研究按照良好临床实践进行，并包括对安全性和有效性结果的独立裁定。

研究结果：共有20名患者在四个欧洲中心参与研究。平均年龄为60岁（范围41–74岁），动脉瘤位于基底动脉尖端（n=19）和颈动脉尖端（n=1）。动脉瘤平均穹顶高度为6.0毫米（范围2.0–15.0），平均颈长为5.1毫米（范围2.6–8.5）。技术成功率为90%（20例中的18例）。在初次手术至365天随访期间，没有发生重大区域性中风或死亡。在365天的随访后，60%的患者（20例中的12例）和67%的使用eCLIPs设备的患者（18例中的12例）实现了完全闭塞。365天随访后，80%的患者（20例中的16例）和89%的使用eCLIPs设备的患者（18例中的16例）实现了充分闭塞（完全闭塞和颈部残余）。

研究结论：在这一小型系列研究中，考虑到动脉瘤的复杂性，使用eCLIPs的治疗是可行的、安全的并且有效的。

从现有临床研究数据来看，eCLIPs在治疗宽颈分叉处动脉瘤时是有效且安全的，但从患者获益的角度与现有的治疗器械似乎也并没有特别的优势，尤其是与瘤内扰流装置相比，围手术期仍然需要使用双重抗血小板治疗，增加药物相关出血风险，特别是面对破裂宽颈动脉瘤时更加困难。

2.3 局限性

对于eCLIPs产品局限性，笔者主要通过Vitor Mendes Pereira教授在B.R.A.I.N2023会议、J-H Buhk教授在ESMINT 2023会议以及Tom Marotta教授在Nightmares Summit中对eCLIPs产品介绍和手术实例演示以及会后讨论的内容进行的思考和整理。

笔者认为eCLIPs使用的局限性主要有3点：

1、手术操作过程中，对于特别宽的瘤颈口其血流导向部分可能无法进行很好的封堵，且术中血流导向部分对瘤颈的封堵定位对于术者而言也会是一个挑战。

2、在释放其锚定部分时，存在远端挫伤血管，甚至导致血管穿孔等颅内出血事件（如上第二篇临床文献的试验结果）。

3、对于分叉处动脉瘤两端血管角度较小或较大，或者两端血管比较迂曲时，该装置的使用存在一定的限制。

三、一些思考

对于颅内宽颈分叉处动脉瘤的治疗，如1.3章节介绍已有较多的对应的治疗器械，在辅助弹簧圈栓塞的器械中eCLIPs有其独特的优势，相对于密网支架在封堵瘤颈的同时不会限制分支血管的血流，降低了缺血事件的发生，且其在载瘤动脉的金属异物相对较少，支架内狭窄的风险较低等。相信对于适合该器械的形态和位置的动脉瘤，使用后会有不错的治疗效果。如果该产品血流导向部分可以结合弹性封堵材料，或许对于一些动脉瘤不用弹簧圈栓塞或许也可实现动脉瘤瘤颈的完全封堵。

另外在辅助宽颈分叉处动脉瘤栓塞时，在其载瘤动脉进行器械的植入或许会优于类似Pulse Rider或pCONus需要将部分支架植入在分支血管的方式，该方式对于瘤颈口和分支血管的相对位置要求会更高，且对分支血管的血流会造成一定的影响。

以上为笔者作为一名医械工程师对颅内宽颈分叉处动脉瘤的相关内容以及eCLIPs产品的一些分享和简单思考。

欢迎各位进行技术交流，共勉、共进。

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医械BioEngineer

有点理想主义的生物医学工程师分享些前沿的医械