“我不觉得人的心智成熟是越来越宽容涵盖，什么都可以接受。相反，我觉得那应该是一个逐渐剔除的过程，知道自己最重要的是什么，知道不重要的东西是什么。而后，做一个简单的人。”
——《阿甘正传》
本周，Wissam A. Jaber 医学博士等人在《Circulate》（IF 35.5）期刊上发表了PEERLESS Randomized Controlled Trial的研究结果，PEERLESS RCT是一项对比大口径机械血栓切除术 (LBMT) 与导管定向溶栓 (CDT) 在治疗中度风险肺栓塞效果的临床研究。研究结果也于 10 月 27 日至 30 日在华盛顿特区举行的心血管研究基金会第 36 届年度经导管心血管治疗年度科学研讨会 TCT 2024 上进行了公布，该研究由Inari Medical赞助。
肺栓塞 (PE) 是心血管死亡的第三大原因，急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指血栓、脂肪、空气或其他异物阻塞肺动脉系统，导致肺动脉血流受阻，在急性期，肺动脉阻塞增加了右心室的后负荷和压力负担，可能导致急性右心室功能障碍（RVD）和衰竭，从而影响气体交换并引发全身性低氧，危及患者生命。肺栓塞通常与深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）密切相关。当静脉血栓（常见于下肢深静脉）脱落后随血液进入肺动脉系统，就可导致急性肺栓塞。血栓从下肢静脉进入肺部的路径如下图所示，该路径也为常规血管介入治疗急性肺栓塞的手术路径。
下肢深静脉 → 髂静脉 → 下腔静脉 → 右心房 → 右心室 → 肺动脉
肺栓塞（PE）患者的治疗基于四项原则：恢复灌注、确保血流动力学稳定、维持组织氧合以及防止疾病复发。低危肺栓塞患者通常采用抗凝治疗，途径为注射或口服抗凝药，这一治疗也适用于中低危肺栓塞患者。然而，对于中高危或高危肺栓塞患者，可能需要全身溶栓（推荐用于存在血流动力学不稳定且无溶栓禁忌症的高危肺栓塞患者）或在特殊情况下的介入治疗。现行指南推荐高危肺栓塞的首选治疗为溶栓，但这类药物伴有显著的出血风险。肺栓塞风险等级划分如下表。但不同研究对于不同风险的定义仍存在较大差异，感兴趣的读者可以参考文献：Pruszczyk P, Skowrońska M, Ciurzyński M, Kurnicka K, Lankei M, Konstantinides S. Assessment of pulmonary embolism severity and the risk of early death. Pol Arch Intern Med. 2021 Dec 22;131(12):16134.PE介入治疗临床研究：现阶段血管介入治疗急性肺栓塞主要可分为三大类：定向导管溶栓（CDT）、超声辅助导管导向溶栓（USCDT）和机械血栓切除术。截至目前，已有多项随机对照试验研究急性肺栓塞（PE）中的介入治疗，其中也有不少关于不同介入策略直接头对头比较的试验，如下图所示。CDT：定向导管溶栓；USCDT：超声辅助定向导管溶栓。PE介入治疗专家共识：根据2019年欧洲心脏病学会（ESC）关于急性肺栓塞（PE）诊断和管理的指南，仅应在抗凝治疗无效的中高危PE患者以及在溶栓失败或因禁忌症被认为无法进行溶栓的高危PE患者中考虑使用介入性导管导向治疗（推荐级别IIa，证据等级C）。在美国心脏协会（AHA）的一项科学声明中提到，可以将介入治疗作为高危PE患者且有溶栓禁忌症的替代再灌注策略。然而，他们强调数据稀缺，特别是关于短期和长期结果的数据。2021年《CHEST》指南和专家小组报告中建议，对于出现休克、出血高风险和/或溶栓失败的高危PE患者，应考虑使用介入治疗。然而，这一考虑被分类为弱推荐，证据水平较低。2022年，ESC肺循环和右心功能工作组与欧洲经皮心血管介入协会发表了一份共识文件，强调尽管没有强有力的数据，但在专业中心中介入治疗作为替代再灌注策略具有潜在的作用。在这种背景下，已有较多企业开发了针对肺栓塞治疗的介入器械，总结如下表。PEERLESS RCT是一项前瞻性多中心随机对照试验（RCT），对比大口径机械血栓切除术 (LBMT) 与导管定向溶栓 (CDT) 在治疗中度风险肺栓塞效果的临床研究。
研究方法：共招募了550名具有右心室扩张和其他临床风险因素的中危肺栓塞（PE）患者，按1:1比例随机分为大直径机械取栓（LBMT）组和导管导向溶栓（CDT）组。主要终点是一个分层胜率（WR）复合指标，包括以下内容：1）全因死亡率，2）颅内出血，3）重大出血，4）临床恶化和/或升级至紧急救助，5）术后进入重症监护病房（ICU）和住院时长，评估时间为出院或手术后7天中的较早者。在24小时随访时，评估指标包括呼吸频率、修订的医疗研究委员会（mMRC）呼吸困难评分、纽约心脏协会（NYHA）分级、右心室（RV）/左心室（LV）比率减少及右心室功能。30天的终点包括总住院天数、全因再入院和全因死亡率。研究结果：与CDT相比，LBMT组的临床恶化和/或紧急救助事件明显更少（1.8% vs 5.4%；P=0.04），术后ICU使用率也更低（P<0.001），包括ICU入院率（41.6% vs 98.6%）和住院超过24小时的比例（19.3% vs 64.5%）。两组在死亡率、颅内出血或重大出血方面无显著差异，也未在包含前四项成分的次要胜率终点中显示差异（WR 1.34 [95% CI: 0.78-2.35]; P=0.30）。在24小时随访时，LBMT患者的呼吸频率较低（18.3±3.3 vs 20.1±5.1；P<0.001），且中度至重度mMRC呼吸困难评分（13.5% vs 26.4%；P<0.001）、NYHA分级（16.3% vs 27.4%；P=0.002）和右心室功能障碍发生率（42.1% vs 57.9%；P=0.004）均较低。右心室/左心室比率的减少在两组间相似（0.32±0.24 vs 0.30±0.26；P=0.55）。LBMT患者的总住院天数更短（4.5±2.8 vs 5.3±3.9天；P=0.002），且全因再入院率较低（3.2% vs 7.9%；P=0.03），但30天死亡率相似（0.4% vs 0.8%；P=0.62）。整体来说，大口径机械血栓切除术 (LBMT) 在主要终点事件上不劣于导管定向溶栓 (CDT)，并且在临床恶化和/或升级至紧急救助指标和术后ICU时间指标上，具有显著性优势（P<0.05）。研究结论：PEERLESS 试验的主要终点结果显示，在治疗中危肺栓塞（PE）方面，大直径机械取栓（LBMT）优于导管导向溶栓（CDT）。与CDT相比，LBMT具有更低的临床恶化和/或紧急救助率以及术后ICU住院时间，在死亡率和出血方面没有显著差异。
从PEERLESS 试验的临床结果来看，对于中高危急性肺栓塞的治疗，在某些指标上，大口径机械取栓装置的治疗方式是明显优于CDT的，该项研究实质是由Inari Medical发起的对其大口径机械取栓装置FlowTriever的RCT临床研究，国内有不少企业参考这款产品的设计也在开展一些临床试验，其中腾复医疗Tendvia肺动脉取栓系统目前已获得NMPA的批准。PEERLESS 试验结果对于国内开发该产品的械厂和资方是一个好的信号，该款产品治疗原理如下视频。
从视频中可以看到该设计可以高效率的将肺动脉主干的血栓清理干净。但该产品实际使用过程分了两步骤，即大口径导管抽吸和编织盘取栓，PEERLESS试验并未详细描述是否LBMT组每位患者都使用了编织盘取栓，或许之后会有个亚组分析。但从Inari Medical产品布局来看，似乎其重点还是大口径抽吸导管，包括预塑形头端。
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从现有的研究数据来看，介入治疗中危急性肺栓塞治疗的时间发展为：CDT → USCDT → LBMT。笔者之前和不少外周的医生交流过，国内对于肺栓塞的治疗更多的还是通过注射尿激酶溶栓，有时遇到载荷比较大的血栓，也会通过导丝碎栓后，再进行溶栓，但近几年也开始用一些小管径的导管抽吸（通常是用外周血栓抽吸导管，外周血管预期用途也包含了肺动脉），相信随着各类介入治疗策略的“头对头”临床研究，对于中危急性肺栓塞患者的最佳治疗方案也会越来越明确。
以上为笔者作为一名医械工程师对急性肺栓塞介入治疗器械的一些分享和简单思考。
欢迎各位进行技术交流，共勉、共进。
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