《Journal of Neuro-Oncology》杂志2018年7月9日在线发表韩国YunSik Dho， Yong Hwy Kim， Jin Wook Kim1 ，等 撰写的《伽玛刀放射外科治疗颅咽管瘤的最佳策略。 Optimal strategy of gamma knife radiosurgery for craniopharyngiomas》（DOI: 10.1007/s11060-018-2943-0）
作者分析伽玛刀放射外科治疗颅咽管瘤的疗效，并阐述最佳的治疗策略。
作者从1998年至2016年，行伽玛刀放射外科GKS治疗35例患者的40处复发或残留颅咽管瘤。在40处病灶的伽玛刀治疗GKSs中，22处为单次伽玛刀治疗GKSs, 18处为分割伽玛刀GKSs。在单次GKS中，中位数边缘剂量为15 Gy (10-20 Gy)。在分割 GKS中，中位数边缘剂量为6 Gy(范围5-7.5 Gy) ，选择3次分割治疗。放射剂量按放射生物等效剂量(biologic equivalent dose，BED)换算时所使用得α/β值为10和2。
肿瘤的位置，视神经与肿瘤的距离(>10mm)，BED 10 (> 35gy)、BED2(>80 Gy)，与总有效率具有显著的统计学意义上的相关关系(分别为 P=0.008, 0.02, 0.03, 和0.002)。视神经与肿瘤之间的距离(> 10mm)及肿瘤位置与无进展生存间存在显著的统计学差异(分别为P=0.03、p=0.03)。多元logistic回归分析显示，下丘脑肿瘤组肿瘤进展与 鞍上肿瘤组肿瘤进展的优势比为0.04。该组BED2>80 Gy与该组BED2<80 Gy的相比优势比为0.049。
作者认为应用单次和分割GKS治疗颅咽管瘤需要足够的剂量。GKS的结果可以根据肿瘤的位置、视神经与肿瘤的距离，以及BED的值来预测。
颅咽瘤通常被认为是良性的，生长缓慢的肿瘤，来自于残余的颅咽管craniopharyngeal duct和/或Rathke裂（Rathke cleft）。虽然有多种不同的治疗方法选择，如全切除术(GTR)和次全切除术 (STR)联合放射治疗可用于颅咽管瘤的治疗，但尚未对最佳治疗方案达成共识。因为肿瘤与邻近的神经血管结构紧密相邻，全切除术GTR往往难以实现，有报道全切除术后的复发率较高。虽然放疗
(RTx)也是治疗复发或残留颅咽管瘤的良好治疗方法，但用放疗RTx并不容易获得完全的肿瘤控制，且有报道放射对周围结构如颈内动脉、下丘脑、垂体和视神觉通路会造成损伤。
伽玛刀放射外科(GKS)由于治疗并发症率低，已经被承认是一种有效、安全的治疗方法，用于复发或残留的颅咽管瘤能达到局部肿瘤控制。GKS治疗也对
改善无进展生存期(PFS)也能起到作用。以往的研究中，与无进展生存PTS预后相关的因素，包括放射外科完整覆盖肿瘤，边缘剂量高，肿瘤体积小，瘤体呈实质性，患者年轻。本研究的目的否分析GKS治疗颅咽管瘤的疗效并提出GKS治疗的最佳策略。
从1998年2月到2016年4月，19年间有35名组织学上确诊颅咽管瘤的患者在首尔国立大学医院(SNUH)接受40处GKS治疗。在GKS之前，所有病人都接受了手术治疗。GKS被用于治疗残留或复发的颅咽管瘤。这项研究中22名患者为男性，13例女性。有14个孩子(年龄小于18岁)和21个成人病人。平均年龄33岁(中位值30岁，范围7-68岁)。肿瘤中27处为实质性病变，5处囊性病变，8处混合性病变。眼科评估包括视力和视野检查。视野是使用Goldmann或Humphrey视野分析仪视场测试进行评估。所有患者在GKS前和随访期间进行内分泌功能评估。患者的人口统计学数据和每个病例的数据特点如表1所示。
GKS治疗前全部40处肿瘤中，31处病变仅接受经颅或经蝶手术治疗(1次或1次以上)；1例肿瘤接受手术后再行Ommaya置入；3处肿瘤GKS前进行手术联合RTx治疗；在第二次GKS前，4处肿瘤行手术和GKS治疗；在第二次GKS前，1处肿瘤RTx联合GKS治疗。
使用B, C或Perfexion型Leksell伽玛刀(Elekta)进行GKS治疗。剂量计划系统使用Leksell GammaPlan™
系统。层厚1.0到1.5 mm的磁共振成像(MRI)扫描，使用钆对比剂增强。伽玛刀剂量计划依据轴向图像结合重建的冠状和矢状MRI图像进行。平均和中位数肿瘤体积分别为1.4和0.4 cm3，(范围0.07 - -10.82 cm3，)。在40处GKSs中，22处为肿瘤采用单次GKS和18处肿瘤采用分割伽玛刀治疗。医院中有两个伽玛刀医生，治疗颅咽管瘤的策略不同。一个对颅咽管瘤进行一次性GKS治疗，另一个执行分割GKS治疗。因此,无论单次GKS还是分割GKS并非因治疗时期、肿瘤与视神经的距离或肿瘤体积所决定，而是由具体经治医生决定。因此，各组的肿瘤的治疗选择是被随机分配的。在这种情况下，单次GKS，处方边缘剂量为10 - 20Gy，(中位数15Gy)，,应用50%等剂量线。分割GKS，处方边缘剂量为5-7.5 Gy，(中位数6Gy)，分3次分割治疗，采用50%等剂量线，连续三天治疗。处方(边缘)剂量按生物等效剂量(BED)使用α/β中为10和2换算 。分别定义为BED10和BED2。
GKS后1个月对所有40处肿瘤进行了随访，然后定期3- 6个月间隔进行随访。脑部磁共振扫描显示肿瘤体积，使用Osiris软件(版本4.8）测量肿瘤体积。影像学随访期平均值和中位数值分别为71.9 ~ 65个月，(范围12 - 225个月)。GKS后肿瘤分成四组：随访时将肿瘤整体体积(包括固体和囊性部分)，与伽玛刀当天测量的总体积相比：完全有效(CR，肿瘤消失)；部分有效(PR，缩小>25%)；疾病稳定(SD， 肿瘤缩小< 25%或增大< 25%)；疾病进展(PD,肿瘤体积增大>25%)。除了证实存在疾病进展(PD)，其余患者可计算无进展生存PFS。CR、PR和SD组被归为对肿瘤控制组。PD组定义为未控制组。
GKS后的总体生存率和总有效率
在最后的评估时，所有35名患者都存活着。在随访中未发现死亡病例。
随访71.9个月(12-225个月)。最后的总体有效率：CR27.5%， PR 27.5%，
SD5% ；PD40%；治疗后3年和5年的PFS(肿瘤生长控制率分别为74.2%和63.1%。（表2）显示总体有效率的差异与下列因素的变化：患者年龄，性别，肿瘤是否实质性或囊性，先前治疗的次数，肿瘤体积，分割治疗，肿瘤的位置，肿瘤与视神经之间的距离(>10对比 < 10mm)， BED10 (>35 对比 <35 Gy)，和BED2(>80和<80 Gy)。
影响总体有效率和PFS的预后因素
在单因素分析中，年龄、性别和肿瘤囊实性，与总有效率(CR, PR, SD和PD组)或PFS(肿瘤控制组和非控制组)无统计学显著相关性。最后随访时，实质性肿瘤(n=27)中，9处肿瘤为CR，5处肿瘤为PR，2处肿瘤为SD和11处肿瘤出现PD。5处囊性肿瘤中，1处CR, 2处PR，2处出现PD。在8处合并囊实性的肿瘤中，1处CR, 4处PR，3处出现PD。在肿瘤囊实性和PFS之间，无统计学显著相关性(P=0.667)。21处肿瘤接受过1次手术，18处肿瘤接受2次或2次以上的手术治疗，关于先前手术的次数，与总体有效率和无进展生存间无统计学上的显著差异相关性。
20处病灶肿瘤体积超过0.4cm3， 有11处(55%)肿瘤出现肿瘤进展PD，但是20处病灶肿瘤体积小于0.4cm3，只有5处(25%)出现PD。存在的差异与PFS没有统计学意义上的相关性(P=0.052)。但是两方面的差别。在单因素分析中，分割治疗对总体有效率显示差异有统计学意义(P=0.026)，但多因素分析中，分割治疗对PFS和总体有效率没有统计学上的显著差异（P=0.24）。
将GKS治疗的的肿瘤按不同位置分为四组:鞍上；下丘脑；鞍上和下丘脑，其他。总体有效率和无进展生存率PFS与肿瘤位置存在统计学上的显著差异（分别P=0.008和P=0.03）。鞍上组有20处病变，其中11处(55%)病变出现进展PD。而下丘脑组的10处病变中，只有1处病灶(10%)被确定出现进展PD。在多元逻辑回归分析中，下丘脑组与鞍上组比较，优势比为0.04(表3)。
按视神经与肿瘤之间的距离大于10mm或小于10mm分为两组，16处距离大于10毫米的肿瘤中只有3例(18.8%)出现进展PD，而24处肿瘤距离小于10mm的肿瘤中13(54.2%)出现进展PD。视神经与肿瘤之间的距离间的差异对总体有效率和无进展生存率PFS均有统计学显著差异(P分别为0.02和0.03)。kaplan meier曲线描述了PFS差异(图1)。
总体有效率差异显著性具有统计学意义，取决于BED10是否超过35 Gy(P=0.03)。对于BED2，总体有效率显示有统计学上的显著差异，取决于BED2是否大于80 Gy (P=0.002)。Kaplan-Meier曲线显示PFS差异(图2)。在多变量logistic回归分析中，BED2超过80 Gy组与小于80 Gy组的优势比为0.049(表3)。
临床结果:视觉功能和激素功能
在35例患者中，GKS治疗时有20例存在视野缺损。其中5人失明，15人视野正常。GKS后所有病人没有因放射损伤出现视力和视野变化。15例正常视野的患者中有2例由于肿瘤增大，出现新的视野缺损。在15例视野缺损的患者中，由于肿瘤继续生长，2例出现新的视力恶化，一例失明。没有病人GKS治疗后视力功能出现改善。
在35例患者中，GKS治疗时，7例患者激素水平正常。28例患者有垂体功能减退(包括尿崩症)。1例原来激素功能正常的患者，GKS后，促性腺激素功能减退。GKS治疗后，患者激素功能均未见好转。
其他的治疗
对GKS后显示肿瘤增大的16处肿瘤进行了其他的治疗。5处囊性和囊实混合性肿瘤出现进展PD，2处出现囊性肿大。11处实质性肿瘤出现PD的患者，7处为囊性肿大。总共有9处囊性增大手术治疗，6例患者行手术切除(3例经蝶窦切除和3例开颅切术)，其中1例通过立体定向手术吸引引流治疗。1例进行了第二次GKS，另一例接受分割外放射治疗。出现PD的16处肿瘤, 7处肿瘤被确诊为实体肿大。其中4处肿瘤经蝶窦治疗，3处肿瘤接受再次GKS。4处接受再次GKRS的肿瘤位于第一次GKS靶区的边缘。
单次GKS和分割GKS治疗颅咽管瘤中BED2 (80 Gy)和BED10 (35 Gy)的临界值（cut-off values）与总体有效率和局部控制率有关。视神经与肿瘤的距离，和肿瘤在鞍上下丘脑的具体位置可用来预测治疗后肿瘤会否进展。
