邹旭诊室故事 | 肺栓塞抗凝后气促难解，巧治三阳疗肺病
健康
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2024-12-05 18:22
广东
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开栏语：【邹旭诊室故事】栏目是广东省中医院心血管科大科主任邹旭教授带领团队开办的专栏，将围绕邹旭诊室里发生的真实案例，有故事，有医生的建议和指导，有专业的医学剖析，同时介绍一些效果确切、操作性强、简便廉验的日常调理小妙招，以达到养神健体、培育正气、提高抗邪能力的作用。![]()
56岁的退休教师黄女士夜间突发呼吸困难，伴有胸闷、气促，端坐呼吸等不适，后症状未见明显缓解，遂至广东省中医院急诊科就诊，2023年12月10日住院完善相关检查后诊断为“急性肺栓塞”，予抗凝、吸氧等对症处理后，患者仍觉胸闷、心悸不适，于入院第三天请邹旭教授会诊。刻下症见：患者吸氧状态仍有胸闷，少许气促，伴心悸，身热，头汗出明显，脸颊潮红，纳一般，眠差，小便正常，大便秘结。舌暗淡，苔薄白，脉细涩。体格检查：呼吸20次/分，心率108次/分。辅助检查肌钙蛋白（TnT） 3.480μg/L，心酶：肌酸激酶（CK） 1120U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 89.0U/L，肝酶：谷丙转氨酶（ALT） 241U/L、谷草转氨酶（AST） 157U/L，血气分析结果提示氧合指数不足240，肺部CTA：心包、双侧胸腔少量积液；右肺下叶后、外基底短重音缺损影，考虑肺栓塞可能性大。左下肢静脉彩超：左侧大隐静脉曲张伴瓣膜功能不全。心电图：窦性心动过速，ST-T段未见异常。辅助检查结果提示心肌、肝脏受损。邹教授根据患者症状体征，中医诊断为喘证，辨证上以六经辨证为主，认为本病病机为邪犯少阳，瘀热互结，损及气阴，治以宣肺解郁、清热养阴为法。处方予桂枝汤、大柴胡汤、生脉地黄汤合消瘤丸加减共3剂。西医方面，予无创呼吸机辅助通气、依诺肝素抗凝等对症处理。3天后，黄女士胸闷、气促等症状明显改善，呼吸18次/分，心率88次/分，复查肌钙蛋白（TnT） 0.238μg/L；血气分析提示氧合指数改善，已提升至358。遂予安排出院，维持原方续服7剂。
喘证可出现于多种疾病中，是由复杂的脏腑经络病机，最终导致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，喘息不能平卧等症状。本例患者发病病程短，首发症状为呼吸困难，遂符合喘证诊断。在本案中，患者及时接受抗凝溶栓治疗，目前生命体征平稳，但心悸、气促等症未见明显改善，邹旭教授考虑目前由于小栓子阻塞远端肺动脉，而导致肺的宣发功能受阻。《素问·经脉别论》言“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”，可见肺脉不通则经气不归，向外宣发“输精皮毛”的功能亦受损。从六经辨证的角度，该患者以喘为主症，为肺症，肺之病变首当归于太阳；又见胸闷心烦，此为邪传少阳；伴有汗出、身热，此因邪热积于阳明大肠，又复上迫于肺。患者此时脉象非洪非浮，细涩脉提示正气本虚，不能抗邪于表，邪气传入少阳，气机升降失调，少阳郁热，遂致气促、心悸、身热之症。故邹旭教授在治疗上予桂枝汤宣太阳肺气，大柴胡汤理少阳枢机，清邪少阳阳明热邪，兼予太子参、生地、麦冬以益气养阴定悸，消瘤丸以破血消瘤。桂枝汤更有调和营卫之功，营卫二气充盈和合，充养血脉、滋养脉管，使脉管柔和弛张有度，经脉流行不止。消瘤丸为国医大师颜德磬的经验方，其方有延胡索、水蛭、牡蛎三药组成，在本案例中主要用于治疗下肢静脉曲张。延胡索与水蛭共奏行气散郁，凉血破瘀之功。更佐以牡蛎，化痰软坚、消瘀，助水蛭以化散痰瘀，三药相合，其效卓然。对于本例急性期的肺栓塞患者，邹旭教授认为虽然此时患者生命体征尚稳定，但患者心酶、肝酶都出现升高，氧合指数下降，心率增快，这些都是机体缺氧导致的炎症反应，此时医者应避免病情进一步恶化，中医的角度就是阻止病邪传变，遂予桂枝汤合大柴胡汤以解三阳之邪，并且特意嘱咐治疗上予无创呼吸机辅助通气，改善患者的缺氧状态。同时由于患者是退休教师，既往职业因素，需要长期久站，以致下肢静脉曲张、瓣膜功能减退，故考虑患者肺栓塞的栓子来源于下肢静脉，遂予消瘤丸对症处理。对于肺栓塞的患者，邹旭教授认为相比于脏腑辨证，使用注重疾病传变与进退的六经辨证方法更为合适。
《灵枢·根结篇》载：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，故开折则肉节渎而暴病起矣，故暴病者，取之太阳”，又因肺栓塞急性期以喘证多见，故可从太阳着手考虑。此外，肺栓塞的患者多见本虚标实，《伤寒论》言：“血弱气尽腠理开，邪气因入”，正邪交争结于胁下则见胸胁胀痛，少阳三焦气机不利，肺气上逆，腑气不通，热郁阳明，上迫于肺，则见喘息气促。故急性肺栓塞在六经辨证上多见三阳合病，在治疗的时候要分清三阳所占比例，随证治之。另外，在疾病的后期，若干预不当，邪胜正退，则易从三阳病转属三阴。少阳是邪入三阴的关键阶段。张景岳言：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”，谓少阳在半表半里，为阳气转输的枢纽，邹旭教授在临证中常以柴胡类方和解少阳枢机，以小柴胡汤为例，方中除柴胡、黄芩以和解少阳之外，亦以人参、炙甘草、大枣、半夏顾护中焦，防邪气入里。故在后期的治疗中，要注意正邪的胜退，及时调整遣方用药，攻邪的同时不忘扶正顾本，防止疾病传变。
合理饮食：中医认为血栓的形成与痰瘀相关，过食肥甘厚腻则伤脾胃，脾胃运化失司，痰湿内生，经脉受阻。因此，肺栓塞的患者要合理搭配三餐，多喝水、戒烟戒酒，尽量减少油腻食物的摄入，适当吃点新鲜蔬菜和水果补充维生素，避免食用辛辣刺激之品。
适量运动：急性期的患者应注意休息，避免劳累；在疾病恢复期可以进行适当运动，例如每天打太极拳、八段锦20-30分钟，以达到调畅气机的效果；同时在日常生活中要避免久坐、久站或久卧，《素问·宣明五气篇》云：“久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨”，可以设置闹钟提醒每1-2小时活动5-10分钟。如踝泵运动、踮脚、抬高双腿等。
规范抗凝：对于已有下肢经脉血栓形成的患者，要避免按摩、挤压患肢；对于正在使用低分子肝素、华法林等药物进行抗凝治疗的患者应规律监测，预防出血，如出现牙龈出血、皮下淤斑等即使就诊。
顾护阳气：肺栓塞的患者多为本虚标实，以正气亏虚为本，痰瘀互结为标，《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，阳气不足气机不利则水湿内停，血行不畅则为瘀，故在恢复期可以每天晒30-60分钟太阳，尤其是在夏天，以补充阳气，同时晒太阳后微汗出亦可促进邪气的排出。
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邹旭，主任中医师，教授，博士生导师，国家中医药管理局重点学科中医心病学学科带头人，国家中医药管理局临床重点专科重症医学科专科负责人，广东省中医院心血管科大科主任。国医大师邓铁涛学术经验继承人，从事心血管病、疑难危重症、传染病等中西医结合诊疗36年。
广东省卫生信息网络协会会长。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才，国家卫健委健康科普专家库成员，广东省名中医。获评“全国五一劳动奖章”“中国好医生”。十次驰援新冠疫情一线，带领雷神山医院C6病区医疗队获中共中央宣传部“时代楷模”。
