敏在医海
开栏语：广东省中医院主任医师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今开设本专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
胸痹心痛是临床常见病证之一，中医临证往往受《金匮要略》启发，认为病机为“阳微阴弦”，治疗多从虚、寒入手，常取方瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤，但往往忽略了该病病机还有湿热内蕴、阻滞经络的一面。本案跳出既往思路窠臼，治疗从少阳阳明入手，同时兼顾少阴虚损，取效显著，有助于重新理解“阳微阴弦”的深刻内涵。现整理分析如下。
刘某，男，45岁，2022年7月12日初诊。主诉：反复发作胸闷痛3个月，加重3天。患者3月份因突发胸前区闷痛，伴放射性后背痛，少量冷汗出，于急诊入院检查后提示急性冠状动脉综合征，行冠状动脉造影并支架植入术，植入支架2枚。术后该患者胸闷痛一度缓解，但1个月后又发作，劳累、饮酒或用力大便后明显，因不愿再次手术，遂来诊。患者平素喜烟酒，形体偏胖，易倦怠，怕热不怕冷，时有口干苦，有口气，胃纳可。大便2~3日1次，偏干结，黏滞不爽。夜眠打鼾，多梦。舌暗红，苔黄微腻，舌边齿痕。左脉细，重按无力，右脉弦滑。患者血压偏高1年余，之前未系统诊治，近期才规则服用降压药，血压控制一般。
中医诊断：胸痹心痛（少阳阳明合病兼少阴虚损，证属肾阳虚损、湿热阻滞）。
西医诊断：冠心病支架植入术后。
治法：和解少阳、内泻湿热，兼温助少阴。
处方用大柴胡汤加减：柴胡20g，黄芩30g，大黄10g，赤芍20g，半夏30g，枳实30g，大枣10g，生姜20g，薤白30g，熟附子5g，炮姜10g，炙甘草20g，桂枝5g，桃仁30g，白蔻仁30g。7剂，水煎服，一剂分2天喝，每天分早中晚饭后3次服。
7月26日二诊：患者服药后大便较前增多，日2~3次，褐色，稀烂，臭秽，诉解后自觉轻松，精神好转，胸闷痛发作明显减少，口干苦减轻，口气减轻，胃纳可，夜眠多梦稍减轻。舌暗红，苔薄黄，舌边齿痕，左脉细，右脉弦滑较前减轻。上方炮姜加至15g，加生晒参5g。7剂，煎服法同上。
8月9日三诊：患者胸痛未再发作，精神明显好转，桂枝加至10g，守方继服14剂。随访至今，情况稳定。
按 中医治疗冠心病的整体思路是扶正以祛邪，其病机在《金匮要略》中有精到阐释：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，则胸痹心痛。”而对于“阳微阴弦”内涵的认识，前人多从脉象和病机两个维度去认识，认为阳微即寸脉微，阴弦为尺脉弦，从而提示上焦胸中阳虚，阴邪乘袭阳位、痹阻经络的核心病机。因此选用瓜蒌薤白半夏汤或瓜蒌薤白白酒汤散寒通络止痛，正切中病机。
但笔者临证发现，胸痹心痛的病机总属正虚邪实、心脉痹阻，但邪气存在寒热之分，并非局限于虚和寒。比如本例医案，邪实即为湿热所属，此时若再用瓜蒌薤白白酒汤等温热类经方，恐有助热助瘀之虞，而使用大柴胡汤等清泻类经方则能效如桴鼓。因而笔者认为，“阳微阴弦”的内涵不应仅限于虚寒病机的认识，而应该认识到此处的“阴”是邪气的“阴”，相对的是正气的“阳”，而邪气是因体质偏颇、邪气性质和运气因素等影响而呈现有寒热不同的，临证应全面收集信息，慎辨寒热，“知犯何逆，随证治之”。
本案湿热郁于少阳阳明，但临床并非表现为肝胆系疾患，而以心脏血管病变导致的症候为突出表现，但经方针对的是病机而非具体某个病名抑或某些症状，故仍主选大柴胡汤加减治之。大柴胡汤和解少阳、内泻湿热，浊邪去则经络通，心脉通则胸痛自去，此为通其标。同时予小剂四逆汤温助少阴，少火生气，心阳得振，但又不至于助湿生热，则心脉易通，此为养其本。两方合力，寒热并用，标本兼顾，使得祛邪不伤正，扶正不添邪，共获佳效。
这是本栏目中，笔者分享的灵活运用大柴胡汤的第3则医案（另2则分别为扩张型心肌病案、术后伤口久不愈合案），也是中医异病同治优势的鲜活呈现。
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 杨志敏
执行编辑：张靓雯
审核校对：王军飞
责任编辑：陈佳佳
