【中国声音】急性后循环大血管闭塞性脑梗死患者机械取栓治疗预后的相关因素分析

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主要疗效终点事件定义为术后90天患者预后良好，mRS评分为0~3分；次要疗效终点事件定义为术后血管再灌注，eTICI分级为2b~3分。术后随访方式为门诊或电话问诊。

本研究共纳入58例患者，其中预后良好组27例，预后不良组31例。入院时NIHSS评分中位数为35分，术后24h NIHSS评分中位数为35分。接受静脉溶栓治疗16例，占27.6%，桥接治疗占27.6%。穿刺至血管再灌注中位数时间为（80.30±47.16）min，6.9%的患者出现症状性颅内出血。48.3%的患者存在基底动脉近端闭塞。术前CTP显像中CBF、CBV、Tmax的pc-ASPECTS评分中位数分别为4、8、1。19例患者在90天内死亡（mRS=6），死亡率为32.76%。其中9例患者（47.37%）死于脑疝，9例患者（47.37%）死于肺部感染，1例患者（5.26%）死于致死性心律失常（图1）。

基线数据单因素分析结果显示，预后良好组患者的入院时NIHSS评分[21（12-35） vs 35（35-35）]和24h NIHSS评分[13（8~22） vs 35（35~35）]均显著低于预后不良组，两组比较差异有统计学意义（P<0.001）；不同预后组患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、既往卒中史、房颤史、TOAST分级等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

临床资料单因素分析结果显示，预后良好组的CT平扫pc-ASPECTS评分[9（9~10） vs 6.5（6~7.75）]、CTP显像的CBF[7（4.5~9） vs 2（1~4）]、CBV[9（8~10） vs 4（2~7.75）]和Tmax[1（0.5~4） vs 0（0~1.75）]均高于预后不良组，且血管再灌注率（100% vs 87.1%）也高于预后不良组。预后良好组穿刺至血管再灌注时间（64.96±33.47 vs 92.68±53.17）、术后出血转化率（0 vs 16.1%）及术后症状性颅内出血（sICH）发生率（0 vs 12.9%）均低于预后不良组，差异有统计学意义（P<0.05）；不同预后组患者血管闭塞部位不同，差异有统计学意义（P<0.05）。不同预后组间症状出现至穿刺时间、症状出现至血管再灌注时间、术前静脉溶栓率、手术方式、并发动脉原位粥样硬化狭窄率、挽救性支架植入率、血栓切除术例数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

不同部位闭塞对主要临床终点事件的影响如下：闭塞部位的死亡率在统计学上有显著差异：大脑后动脉、基底动脉、椎动脉颅内段（P=0.036）（表3）。

本研究对不同CTP参数的pc-ASPECTS评分与90天预后进行二元Logistic回归分析，结果显示CBV的pc-ASPECTS评分与PCO后90天预后独立相关（OR 0.593，95%CI：0.402~0.876，P=0.009）（表4）。此外，根据CBV pc-ASPECTS评分构建ROC曲线预测90天预后（图2），曲线下面积（AUC）为0.859。最高Youden指数（敏感度+特异度-1）的截断值为6.5，敏感度和特异度分别为88.0％和70.8％（表5）。因此，以CBV pc-ASPECTS=6.5为截断点，对CBV pc-ASPECTS评分进行主要临床终点事件的亚组分析，结果显示与90天预后良好率呈正相关（P=0.000），与90天预后良好率呈负相关（P=0.000）。与90天死亡率（P=0.000），均具有显著统计学意义（表6）。

本研究中有症状的颅内出血患者的预后良好率及死亡率与无症状的颅内出血患者相比，差异均有统计学意义（P<0.05）（表7）。

BAOCHE研究结果显示，对于发生于6~24h的急性基底动脉闭塞性卒中患者，取栓优于标准药物治疗（46% vs 24%，P<0.001）。同时，ATTENTION研究也显示，接受取栓治疗的患者90d功能结局显著改善（46% vs 23%，P<0.001），死亡率显著降低（37% vs 55%，P<0.001）。

本研究PCO患者术后90d预后良好率为46.55%，死亡率32.76%，再灌注率93.10%，症状性颅内出血（sICH）发生率为6.90%。90d预后良好率与BAOCHE研究（46%）和ATTENTION研究（46%）相近；90d死亡率与BAOCHE研究（31%）相近，略低于ATTENTION研究（37%），明显低于BAOCHE研究药物治疗组死亡率（42%）；再灌注率略高于BAOCHE研究（88%），sICH率略低于BAOCHE研究（9%，根据ECASS-Ⅱ标准）。在我们的中风中心对PCO患者进行取栓治疗是安全有效的。

本研究中预后良好组穿刺至再灌注时间为（64.96±33.47）min，预后不良组穿刺至再灌注时间为（92.68±53.17）min，两组比较差异有统计学意义。影响穿刺至再灌注时间的因素有很多，如血管迂曲程度、血栓黏度、现有机械取栓技术的局限性等。Hassan等对301例接受取栓的急性缺血性卒中患者进行了研究，发现穿刺至再灌注时间在60min以内的患者，预后良好率高于手术时间超过60min的患者，差异有统计学意义。这提示手术时间在预测接受取栓治疗的急性缺血性卒中患者临床预后方面具有重要意义。穿刺至再灌注时间较长是影响患者预后不良的重要因素，可能是因为随着操作时间的延长，梗死面积进一步扩大，发生动脉夹层、动脉穿孔、栓子逃逸等操作并发症的可能性增加，最终导致患者预后不良的可能性增加。

此外，CT及CTASI的pc-ASPECTS评分也是常用来评估PCO患者预后，当pc-ASPECTS评分≤7时，提示患者预后不良。近年来，有研究者开始根据CTP参数图研究pc-ASPECTS评分与PCO患者诊断及预后的关系。本研究对CT、CTP的pc-ASPECTS评分及90天mRS评分进行统计学分析，结果显示，CBF、CBV、Tmax参数的pc-ASPECTS评分与患者预后均有显著统计学关系（P<0.01）。对各CTP参数的pc-ASPECTS评分进行回归分析，并绘制ROC曲线，发现CBV pc-ASPECTS评分≤6.5是PCO患者取栓后90天预后不良的独立危险因素，且与病死率密切相关。这可能是因为CBV代表了一种终极代偿能力，当CBV发生改变时，患处已发生不可逆的缺血坏死。在对PCO患者进行急诊CT灌注评估时，CBV pc-ASPECTS评分不仅可以指导下一步治疗，还可以评估患者的预后。

Caplan提出后循环缺血性卒中患者血管病变可分为近端、中段、远端3部分。近端指椎动脉供应区颅内段，中段为基底动脉主要供应区，远端包括基底动脉尖及大脑后动脉供应区。本研究中，血管闭塞不同部位与后循环缺血性卒中患者90d预后显著相关（P<0.001*）。对闭塞血管部位进行亚组分析，发现不同部位患者的死亡率有显著差异（P<0.05）。其中椎动脉V4段闭塞导致的死亡率为100%，可能是因为V4段闭塞常累及小脑后下动脉，导致延髓、小脑等相应供应区大面积梗死，造成呼吸循环抑制，最终导致患者死亡。

虽然血栓切除术明显改善大血管闭塞所致缺血性卒中患者的预后，但3个月死亡率及不良预后率仍然较高。这可能与症状性颅内出血（sICH）的发生有关。术后发生sICH的患者死亡率为100.0%，而未发生sICH的患者死亡率仅为27.8%，两组间差异有统计学意义（P=0.009）。这可能是因为sICH患者血肿一般较大、水肿严重，导致第四脑室和脑干受压，造成严重脑水肿及脑疝形成，这可能是后发性脑卒中血栓切除术后发生sICH的患者死亡率较高的原因。

本研究是小样本的回顾性研究，并对许多临床参数进行统计分析，但样本数据量过小导致不足以支持将每一个与预后相关的因素均纳入多因素回归分析，需进一步扩充样本量。同时研究者仅对患者的90天预后进行了随访，所得结果只与患者的短期预后相关，日后还需更长时间的随访来分析后循环闭塞性脑梗死行取栓患者远期预后的危险因素及患者的远期并发症。

综上所述，术前的NIHSS评分、CBV pc-ASPECTS评分、血管闭塞部位可为PCO患者是否进行积极的取栓治疗提供参考依据，同时，术后24小时NIHSS评分、股动脉穿刺至血管再通时间、发生术后症状性颅内出血也为术后的下一步治疗方案提供依据。