第一作者：瞿小锋，许雅颖
通讯作者：高阳，任桃杰
作者单位：盐城市第一人民医院神经内科
REF: Qu X, Xu Y, Wang L, Ren T, Gao Y. Analysis of relevant factors affecting the prognosis of mechanical thrombectomy in patients with acute posterior circulation large vessel occlusion cerebral infarction. Neuroradiology. Published online September 19, 2024. doi:10.1007/s00234-024-03469-x
PMID: 39297951
目的：探讨急性后循环大血管闭塞性脑梗死（PCO）患者机械取栓治疗后预后的影响因素。
方法：选取2020年9月31日至2022年12月31日诊断为PCO并接受取栓治疗的患者共58例进行回顾性研究，根据90天mRS评分分为两组。分别为预后良好组（mRS 0-3分）和预后不良组（mRS 4-6分），对相关指标如年龄、既往史等基线数据及扩展脑梗死溶栓分级（eTICI分级）、术后症状性颅内出血（sICH）发生率等进行单因素分析，并对影响患者90天预后的因素进行亚组分析。
结果：两组的术前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[21（12~35） vs 35（35~35）]，术后24h NIHSS评分[13（8~22） vs 35（35~35）]，计算机断层扫描（CT）[9（9~10） vs 6.5（6~7.75）]和计算机断层脑血流灌注（CTP）脑血容量（CBV）[9（8~10） vs 4（2~7.75）]，脑血流量（CBF）[7（4.5~9） vs 2（1~4）]，达峰时间（Tmax）[1（0.5~4） vs 0（0~1.75）]，后循环Alberta卒中项目早期CT评分（pc-ASPECTS评分），不同血管闭塞部位，股动脉穿刺至血管造影时间血管再通率（64.96±33.47 vs 92.68±53.17），术后颅内出血转换率（0 vs 16.1%）及sICH发生率（0 vs 12.9%）差异均有统计学意义（P<0.05）。亚组分析显示，血管闭塞部位、术前CBV pc-ASPECTS评分、术后sICH发生与患者90d预后有关，差异均有统计学意义（P<0.05）。
结论：可影响急性后循环大血管闭塞性脑梗死患者机械取栓预后的因素有很多，术前的临床症状及影像评估对预后有一定的评估价值。
关键词：后循环大血管闭塞性脑梗死，机械取栓90天预后
机械取栓在PCO患者中的应用备受争议，2019年BEST研究和2021年BASICS研究均未能证明取栓治疗较传统药物治疗和静脉溶栓具有更优的疗效和安全性。BAOCHE研究和ATTENTION研究显示，取栓治疗患者术后症状性颅内出血发生率较高，但90d死亡率明显低于标准药物治疗组，90d预后良好率较高。BAOCHE研究结果为后循环闭塞症取栓治疗提供了国际循证医学高水平证据，但54%的患者在取栓治疗后预后仍不佳。目前关于PCO患者血栓切除术后预后影响因素的研究较少，本研究回顾性分析我中心PCO患者的临床资料，旨在为该类患者的临床诊治提供参考。
选取2020年9月31日至2022年12月31日于盐城市第一人民医院确诊为急性后循环闭塞症（PCO）并接受取栓治疗的患者58例，平均年龄（65.88±11.71）岁，男性占72.4%。所有患者均签署手术知情同意书，发病后24小时内行股动脉或桡动脉穿刺取栓治疗。
纳入标准
1.年龄≥18岁；2.入院时NIHSS评分≥6分且<40分；3.出现后循环急性缺血性卒中症状，发病时间（距上次已知正常时间）<24h，若发病至入院时间<4.5h，排除溶栓禁忌症，予静脉溶栓桥接动脉取栓治疗；4.入院时头部CTP提示缺血半暗影，CTA-SI明确显示椎动脉、基底动脉或大脑后动脉颅内段闭塞；5.症状持续，在接受血管内治疗前无缓解。
排除标准
1.卒中前mRS评分>3分；2.入院时头部CT扫描提示颅内出血；3.造影剂过敏史；4.失访。
患者仰卧于数字减影血管造影（DSA）检查床，常规消毒铺单，局麻下右侧腹股沟动脉用改良Seldinger法穿刺，置入8F动脉鞘，8F导引导管在4F长单弯造影导管及0.035泥鳅导丝同轴下超选择病变责任血管，造影明确病变位置，选用大口径中间导管，在微导丝、微导管的辅助下将中间导管送至闭塞近端，缓慢前推至中间导管无回血，使用50ml注射器于中间导管尾端持续负压抽吸至见回血，若抽吸3分钟后仍无回血，在保证负压条件下缓慢撤出中间导管，复查造影若血管未达2b级以上再通，再次重复上述操作抽吸，若两次抽吸后仍未达2b级以上再通，再将微导丝、微导管相互配合下缓慢通过闭塞段，撤出微导丝经微导管手推造影明确位于血管真腔，经微导管送入取栓支架，缓慢推至病变段并释放支架，等待5分钟后保持负压下将支架缓慢回收至中间导管并撤出体外。必要时可多次取栓，直至血管达2b级以上再通。
记录患者临床基线资料，包括年龄、性别、危险因素（高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟、饮酒、个人卒中史、房颤）、入院时及术后24h NIHSS评分、脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、CT灌注成像达峰时间（Tmax）pc-ASPECTS评分、是否进行桥接治疗、时间信息（发病至穿刺时间、穿刺至血管再灌注时间、发病至血管再灌注时间）、血管闭塞部位（大脑后动脉段、基底动脉近段、基底动脉中段、基底动脉远段、椎动脉V4段）、有无并发狭窄、手术方式、术中血管再灌注分级、TOAST分型（大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、未确定型）病因）、术后并发症（出血性转化）等。
pc-ASPECTS评分是一种快速评估工具，用于评估后循环卒中患者缺血程度。总分为10分，双侧丘脑和小脑各1分，双侧大脑后动脉区域各1分，中脑和脑桥各2分。pc-ASPECTS评分为0表示上述所有区域均出现早期缺血性改变。
术中血管再灌注分级采用eTICI量表进行评估，具体分级为：0：无灌注，闭塞处以外无前向血流。1：再灌注受限，闭塞后有初始前向再灌注，但远端分支灌注有限，几乎没有远端再灌注，或远端再灌注缓慢。2a：再灌注<50%，前向再灌注未达到闭塞靶动脉先前缺血区域的一半。2b：再灌注≥50%但<90%，前向再灌注超过先前闭塞靶动脉区域的一半。2c：再灌注≥90%，除慢流或远端皮质血管有极小的远端闭塞外，先前闭塞的靶动脉缺血区域几乎完全被前向再灌注达到。3：100%再灌注，顺向再灌注完全到达先前闭塞的目标动脉缺血区域，所有远端分支均无可见闭塞。达到eTICI 2b级或更高级别被认为是再灌注成功。
主要疗效终点事件定义为术后90天患者预后良好，mRS评分为0~3分；次要疗效终点事件定义为术后血管再灌注，eTICI分级为2b~3分。术后随访方式为门诊或电话问诊。
采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。正态分布的连续变量以（均值±标准差）表示，组间比较采用独立样本t检验。偏态分布的连续变量以中位数和四分位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。分类数据以百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。对选定的影响因素和主要临床终点事件进行亚组分析。亚组分析中，将单因素分析中P<0.05的CTP参数图像pc-ASPECTS评分与90天预后的关系进行二元logistic回归分析，结果以比值比（OR）及其95%可信区间表示。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析CBV pc-ASPECTS评分对PCO患者取栓治疗后90天预后的预测价值，P<0.05为差异有统计学意义。
本研究共纳入58例患者，其中预后良好组27例，预后不良组31例。入院时NIHSS评分中位数为35分，术后24h NIHSS评分中位数为35分。接受静脉溶栓治疗16例，占27.6%，桥接治疗占27.6%。穿刺至血管再灌注中位数时间为（80.30±47.16）min，6.9%的患者出现症状性颅内出血。48.3%的患者存在基底动脉近端闭塞。术前CTP显像中CBF、CBV、Tmax的pc-ASPECTS评分中位数分别为4、8、1。19例患者在90天内死亡（mRS=6），死亡率为32.76%。其中9例患者（47.37%）死于脑疝，9例患者（47.37%）死于肺部感染，1例患者（5.26%）死于致死性心律失常（图1）。
基线数据单因素分析结果显示，预后良好组患者的入院时NIHSS评分[21（12-35） vs 35（35-35）]和24h NIHSS评分[13（8~22） vs 35（35~35）]均显著低于预后不良组，两组比较差异有统计学意义（P<0.001）；不同预后组患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、既往卒中史、房颤史、TOAST分级等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。
临床资料单因素分析结果显示，预后良好组的CT平扫pc-ASPECTS评分[9（9~10） vs 6.5（6~7.75）]、CTP显像的CBF[7（4.5~9） vs 2（1~4）]、CBV[9（8~10） vs 4（2~7.75）]和Tmax[1（0.5~4） vs 0（0~1.75）]均高于预后不良组，且血管再灌注率（100% vs 87.1%）也高于预后不良组。预后良好组穿刺至血管再灌注时间（64.96±33.47 vs 92.68±53.17）、术后出血转化率（0 vs 16.1%）及术后症状性颅内出血（sICH）发生率（0 vs 12.9%）均低于预后不良组，差异有统计学意义（P<0.05）；不同预后组患者血管闭塞部位不同，差异有统计学意义（P<0.05）。不同预后组间症状出现至穿刺时间、症状出现至血管再灌注时间、术前静脉溶栓率、手术方式、并发动脉原位粥样硬化狭窄率、挽救性支架植入率、血栓切除术例数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。
闭塞部位对主要临床终点事件的影响
不同部位闭塞对主要临床终点事件的影响如下：闭塞部位的死亡率在统计学上有显著差异：大脑后动脉、基底动脉、椎动脉颅内段（P=0.036）（表3）。
CBV pc‑ASPECTS评分对主要临床终点事件的影响
本研究对不同CTP参数的pc-ASPECTS评分与90天预后进行二元Logistic回归分析，结果显示CBV的pc-ASPECTS评分与PCO后90天预后独立相关（OR 0.593，95%CI：0.402~0.876，P=0.009）（表4）。此外，根据CBV pc-ASPECTS评分构建ROC曲线预测90天预后（图2），曲线下面积（AUC）为0.859。最高Youden指数（敏感度+特异度-1）的截断值为6.5，敏感度和特异度分别为88.0％和70.8％（表5）。因此，以CBV pc-ASPECTS=6.5为截断点，对CBV pc-ASPECTS评分进行主要临床终点事件的亚组分析，结果显示与90天预后良好率呈正相关（P=0.000），与90天预后良好率呈负相关（P=0.000）。与90天死亡率（P=0.000），均具有显著统计学意义（表6）。
术后sICH对主要临床终点事件的影响
本研究中有症状的颅内出血患者的预后良好率及死亡率与无症状的颅内出血患者相比，差异均有统计学意义（P<0.05）（表7）。
BAOCHE研究结果显示，对于发生于6~24h的急性基底动脉闭塞性卒中患者，取栓优于标准药物治疗（46% vs 24%，P<0.001）。同时，ATTENTION研究也显示，接受取栓治疗的患者90d功能结局显著改善（46% vs 23%，P<0.001），死亡率显著降低（37% vs 55%，P<0.001）。
本研究PCO患者术后90d预后良好率为46.55%，死亡率32.76%，再灌注率93.10%，症状性颅内出血（sICH）发生率为6.90%。90d预后良好率与BAOCHE研究（46%）和ATTENTION研究（46%）相近；90d死亡率与BAOCHE研究（31%）相近，略低于ATTENTION研究（37%），明显低于BAOCHE研究药物治疗组死亡率（42%）；再灌注率略高于BAOCHE研究（88%），sICH率略低于BAOCHE研究（9%，根据ECASS-Ⅱ标准）。在我们的中风中心对PCO患者进行取栓治疗是安全有效的。
本研究中预后良好组穿刺至再灌注时间为（64.96±33.47）min，预后不良组穿刺至再灌注时间为（92.68±53.17）min，两组比较差异有统计学意义。影响穿刺至再灌注时间的因素有很多，如血管迂曲程度、血栓黏度、现有机械取栓技术的局限性等。Hassan等对301例接受取栓的急性缺血性卒中患者进行了研究，发现穿刺至再灌注时间在60min以内的患者，预后良好率高于手术时间超过60min的患者，差异有统计学意义。这提示手术时间在预测接受取栓治疗的急性缺血性卒中患者临床预后方面具有重要意义。穿刺至再灌注时间较长是影响患者预后不良的重要因素，可能是因为随着操作时间的延长，梗死面积进一步扩大，发生动脉夹层、动脉穿孔、栓子逃逸等操作并发症的可能性增加，最终导致患者预后不良的可能性增加。
此外，CT及CTASI的pc-ASPECTS评分也是常用来评估PCO患者预后，当pc-ASPECTS评分≤7时，提示患者预后不良。近年来，有研究者开始根据CTP参数图研究pc-ASPECTS评分与PCO患者诊断及预后的关系。本研究对CT、CTP的pc-ASPECTS评分及90天mRS评分进行统计学分析，结果显示，CBF、CBV、Tmax参数的pc-ASPECTS评分与患者预后均有显著统计学关系（P<0.01）。对各CTP参数的pc-ASPECTS评分进行回归分析，并绘制ROC曲线，发现CBV pc-ASPECTS评分≤6.5是PCO患者取栓后90天预后不良的独立危险因素，且与病死率密切相关。这可能是因为CBV代表了一种终极代偿能力，当CBV发生改变时，患处已发生不可逆的缺血坏死。在对PCO患者进行急诊CT灌注评估时，CBV pc-ASPECTS评分不仅可以指导下一步治疗，还可以评估患者的预后。
Caplan提出后循环缺血性卒中患者血管病变可分为近端、中段、远端3部分。近端指椎动脉供应区颅内段，中段为基底动脉主要供应区，远端包括基底动脉尖及大脑后动脉供应区。本研究中，血管闭塞不同部位与后循环缺血性卒中患者90d预后显著相关（P<0.001*）。对闭塞血管部位进行亚组分析，发现不同部位患者的死亡率有显著差异（P<0.05）。其中椎动脉V4段闭塞导致的死亡率为100%，可能是因为V4段闭塞常累及小脑后下动脉，导致延髓、小脑等相应供应区大面积梗死，造成呼吸循环抑制，最终导致患者死亡。
虽然血栓切除术明显改善大血管闭塞所致缺血性卒中患者的预后，但3个月死亡率及不良预后率仍然较高。这可能与症状性颅内出血（sICH）的发生有关。术后发生sICH的患者死亡率为100.0%，而未发生sICH的患者死亡率仅为27.8%，两组间差异有统计学意义（P=0.009）。这可能是因为sICH患者血肿一般较大、水肿严重，导致第四脑室和脑干受压，造成严重脑水肿及脑疝形成，这可能是后发性脑卒中血栓切除术后发生sICH的患者死亡率较高的原因。
本研究是小样本的回顾性研究，并对许多临床参数进行统计分析，但样本数据量过小导致不足以支持将每一个与预后相关的因素均纳入多因素回归分析，需进一步扩充样本量。同时研究者仅对患者的90天预后进行了随访，所得结果只与患者的短期预后相关，日后还需更长时间的随访来分析后循环闭塞性脑梗死行取栓患者远期预后的危险因素及患者的远期并发症。
综上所述，术前的NIHSS评分、CBV pc-ASPECTS评分、血管闭塞部位可为PCO患者是否进行积极的取栓治疗提供参考依据，同时，术后24小时NIHSS评分、股动脉穿刺至血管再通时间、发生术后症状性颅内出血也为术后的下一步治疗方案提供依据。
高阳 主任医师
盐城市第一人民医院神经内科
神经病学博士，主任医师，现任盐城市第一人民医院副院长
江苏省333重点人才，盐城市有突出贡献的中青年专家，盐城市优秀科技工作者
担任江苏省医学会神经病学分会脑血管病学组委员，盐城市神经病学分会副主任委员，南通大学医学院神经病学专业硕士生导师，九三学社成员，盐城市九三学社市委委员
独立主持开展江苏省卫生厅科研课题两项，盐城市科技局科研课题一项；获得盐城市科技进步奖一项，盐城市卫生局新技术引进奖一项；第一作者发表SCI论文一篇
任桃杰 主治医师
盐城市第一人民医院神经内科
擅长神经内科常见病及多发病的诊断治疗，尤其是急性脑梗死、脑动脉狭窄、脑动脉瘤的血管内治疗
以第一作者在SCI收录杂志及国内核心期刊发表论文8篇
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瞿小锋 主治医师
盐城市第一人民医院神经内科
盐城市第一人民医院神经内科主治医师，硕士研究生
第一作者发表文章数篇，其中SCI 2篇
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