术中知晓所导致的心理应激和精神刺激可能对患者心理和生理造成明显的伤害，甚至可能产生创伤后应激障碍（PTSD）等不良后果，故而术中知晓问题无论对于麻醉医生还是患者都是灾难性的后果，因此了解和预防术中知晓的发生至关重要。
此次vision麻醉眼界订阅号有幸邀请到南方医科大学珠江医院的徐世元教授，请他为我们分享他对于术中知晓的独到理解。
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一篇在2018年发表于Anaesthesia的综述指出，手术麻醉期间患者出现了全身麻醉期间的意外意识（AAGA）是一次失败的麻醉。在您看来，目前关于术中知晓的概念、诊断方法及危害有何进展？
现在每当谈到术中知晓时，国内医生、患者以及社会反响较为剧烈。近年来，欧美国家的专业期刊陆续发表了大量的、长篇幅的论文来论述意识、记忆以及全麻意识消失和记忆之间的关系。然而，由于神经系统相关病理生理的复杂性，术中知晓至今尚未形成完整、准确的临床概念，这给防治工作带来了巨大挑战。因此，我们需要从概念、诊断和危害等多个方面深入探讨如何准确评价术中知晓在麻醉管理和整个医疗过程中的地位。本人将从以下几个方面为读者们分享个人观点。
01
术中意外清醒
术中意外清醒是由于麻醉药物的中断或过早的停药导致患者在全麻状态下手术过程中意识清醒。这种意外清醒可导致患者恐慌，甚至引起术后短期或长期的精神创伤。这一情况常常被视为麻醉医生缺乏责任心或管理方法不当导致的严重后果。然而，不能将麻醉医生的管理失误纳入术中知晓的诊断范畴，术中意外清醒可以通过严格的临床训练和教育来预防。
02
术中做梦
术中做梦与日常生活中的思索和想念相关，即使在无意识状态下，这些思索和想念仍会在大脑中念想、图像化。因此，术后患者可能会回忆起术中的梦境，如同自然睡眠下的做梦一样。因而术中做梦与自然睡眠时做梦相同，很少会引起术后的精神障碍，对患者的影响不同于术中知晓。
03
术中唤醒
术中唤醒是根据手术需要，在麻醉医生有计划、有方法地安排下，利用麻醉药物进行调控，以在手术过程中使患者恢复清醒，并配合医生进行脑功能区定位。目前尚无大样本报告表明术中唤醒会对患者的术后精神状态产生影响。
04
神经阻滞或局部麻醉
镇痛效果良好时复合镇静
神经阻滞或局部麻醉镇痛效果良好常复合不同水平的镇静，可能会在某一时间内暂时清醒，此时他们甚至可与医生进行正常沟通。这种情况通常不会给患者带来不愉快的治疗体验，也不会导致术后的精神损害。
05
术中知晓该如何定义？
目前，术中知晓的概念尚未无明确定义。但一般认为是患者在全麻过程中有意识状态存在且术后能够回忆，可能导致术后出现继发性的创伤后应激障碍（PTSD）。目前的诊断方法主要包括Brice问卷调查和患者的自我报告，但两者的诊断发病率相差巨大，目前许多学者对这两种诊断方式均存在质疑。近期文献指出，术中知晓导致术后精神障碍的比例较低，且并非所有可回忆的患者均出现精神创伤。因此，个人提出以下两个观点：一，术中知晓的发病率并不高；二，不应忽视术中知晓，但也不可过度夸大其危害程度。麻醉医生应该寻找更科学的方法来评估其危害程度，以便进一步预防和治疗术中知晓的发生。
目前越来越多的专家对改良版的Brice问卷调查提出质疑，认为该问卷调查不能被视为意识和记忆力判断及其心理测量测试的“黄金标准”，但与其他方法相比，它始终与较高的意识恢复发生率相关。那么这种问卷调查的局限性体现在何处？麻醉医生又该如何客观评价患者因全身麻醉而产生的外显记忆与内隐记忆？
前文已提及，术中知晓的诊断方法主要包括Brice问卷调查和术后患者自我报告。尽管Brice问卷在上世纪90年代初期经过改良以减少主观评价，但仍然无法完全避免医护人员的主观判断，因此在目前没有更好的客观判断指标时不得已而用之。目前许多研究开始呼吁开发更客观的诊断方法。首先，需要准确描述术中知晓的概念，并开发新的客观指标，如实时动态脑电图和术后患者的精神行为学检查等。
研究表明，无论麻醉的深度如何，患者的内隐记忆都会存在，术中知晓的发生率也不会因加深麻醉深度而降低。在此也欢迎各位读者与本人一起思考：意识消失是否是全麻的主要要素？在良好镇痛水平为前提的情况下，不同的镇静深度是否会影响术中知晓的发生率？如果存在，是否会对患者造成术后的精神创伤？相较于镇静水平和术中知晓的关系，镇痛水平和术中知晓的关系是否更密切？
鉴于术中知晓和术中唤醒的复杂性和影响，您认为我们应该如何平衡提供足够的麻醉深度以确保患者不会知晓手术过程，同时又避免深麻醉带来的风险？
第一，麻醉科医生们要记住，无论麻醉的深度如何，术中知晓的发生率都不会降至零，而是保持在千分之一到四之间。第二，镇静与镇痛水平究竟谁和术后精神创伤的关联更为紧密？为了减少术中知晓对术后精神康复的危害，我们需要采取措施，调控、维持良好的镇静和镇痛水平，确保术中知晓的发生率控制在合理范围内。第三，目前临床研究已经提出了“适宜麻醉”的概念。其核心理念是分别监控和调节镇静水平和镇痛水平，既防止麻醉过深带来的危害，又预防因麻醉过浅而可能发生的术中知晓。此类双通路监测已经在临床中部分开展，因此麻醉科医生们也需要进一步提升相关认识，进一步探索和推广这个具有良好前景的方法。
小结
术中知晓因其独特的复杂性的神经病理生理过程，使得其临床概念至今无法准确定义，当前的诊断方法存在主观性和局限性，需要更客观、科学的指标予以相对准确地诊断。平衡意识抑制水平与镇痛强度，其与术中知晓的关系临床意义重大，通过综合监测和精准调控，我们能更好地确保患者在手术过程中处于适宜的麻醉状态，既不会发生超范围的术中知晓，又可避免过度麻醉带来的不良影响。这需要麻醉科医生不但具备深厚的医学知识和丰富的临床经验，且应积极学习，更新临床的常规理念、应用先进的监测技术减少患者因“麻醉不适宜”引起的并发症，改善患者预后。
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作者简介
徐世元教授
南方医科大学珠江医院
南方医科大学珠江医院麻醉科二级教授、主任医师、 博士研究生导师、博士后合作导师。
任中华医学会麻醉学分会九至十二届委员、中华医学会麻醉学分会十至十二届产科麻醉学组副组长、广东省医学会麻醉学分会第九届主任委员、中国高教育学会医学高等教育分会麻醉学高等教育学会常务理事、广东省卫计委麻醉质量控制中心副主任委员(2011.5～2022.6)、广东省广东省医院管理协会麻醉学分会副主任委员(2015.5～2023.3)；中华麻醉学杂志第八、九、十、十一届编委与十二届特邀审稿专家、临床麻醉学杂志编委、国际麻醉学与复苏杂志编常委、麻醉安全与质控杂志编委、麻醉与监护论坛编委、中华大查房杂志编委、中华神经医学杂志特邀编委、广东医学杂志编委、实用医学杂志编委、南方医科大学学报特邀编委。
主持糖尿病、产科麻醉药中枢与周围神经毒性机理及防治，阿片类药物急性耐受及痛敏的机制与防治，肌松药药效动力学与肌松监测方法及肌松药作用分子机理，器官血流动力学及氧与能量代谢研究。先后以第一作者或通信作者发表论文227篇，SCI收录论文97篇。参与编写专著29部，副主编专著3部，主编专著2部。曾获国家自然科学基金10项(第一、第二作者)及主持省、部级基金12项；曾获军队或省部级科技进步二与三等奖5项。
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