编者按
伴随EAU 2024版指南的发布，学习联盟依托优秀的通讯编委队伍，准备时隔3年，再次展开全面的译制工作，后续将分章节，陆续呈现给大家！
LUTS/BPO患者的治疗方案选择
治疗方案的选择取决于患者的评估结果、治疗能否有效改善患者的症状或体征、患者的治疗偏好以及患者对治疗速度、疗效、副作用、生活质量和疾病进展情况。
无论是否使用药物治疗，行为调整都通常是首选的治疗方案。图3提供了基于循证医学和患者特征的治疗决策流程图。
通常，当患者经历反复或难治性尿潴留、充盈性尿失禁、反复尿路感染、膀胱结石或憩室、因BPH/BPE导致的治疗无效的肉眼血尿，或因BPO导致的上尿路扩张（伴或不伴肾功能不全）时，手术是必需的（绝对手术指征，需要手术）。
此外，当患者使用保守治疗或药物治疗未能获得足够的LUTS（下尿路症状）或PVR（残余尿量）缓解时，通常需要手术（相对手术指征）。
手术方案的选择取决于前列腺大小、患者的合并症、能否接受麻醉、患者的偏好、对手术相关特定副作用的接受度、手术器械的可用性以及外科医生对这些手术技术的经验。图4提供了基于循证医学和患者特征的手术治疗决策流程图。
图3：男性LUTS患者的药物和/或保守治疗决策流程
治疗决策取决于初次评估期间的结果。
请注意，患者的偏好可能导致不同的治疗决策。
PDE5I=磷酸二酯酶5型抑制剂
图4：对保守/药物治疗无效的LUTS或有绝对手术指征的治疗决策流程，该流程图根据患者能否接受麻醉、心血管风险和前列腺大小进行分层
(1) 当前标准/首选治疗方法。替代治疗方案按字母顺序排列。
激光汽化术包括绿激光、铥激光和二极管激光汽化术。
激光剜除术包括钬激光和铥激光剜除术。
HoLEP=钬激光前列腺剜除术；TUIP=经尿道前列腺切开术；TURP=经尿道前列腺切除术；PU lift=经尿道前列腺悬扩术。
男性下尿路症状患者夜尿症的管理
本节报告了关于治疗男性LUTS患者夜尿症的系统综述（SR），并强调了需要考虑夜尿症的各种可能原因。
夜尿症定义为患者夜间醒来排尿。国际尿控协会标准化指导委员会提出了“主要睡眠期”的概念，定义为“从入睡到计划醒来迎接新一天的时间” 。
夜尿症反映了睡眠期间产生的尿量与膀胱储存接收尿液能力之间的关系。夜尿症可能是下尿路功能障碍（LUTD）的一部分，如膀胱过度活动症（OAB）和慢性盆腔疼痛综合征。
夜尿症也可能与其他形式的LUTD（如膀胱出口梗阻，BOO）相关，但在这里尚不明确两者之间是否为因果关系，还是两种常见症状同时发生。
最重要的是，夜尿症可能由行为因素、睡眠障碍（原发性或继发性）或系统性原因引起，这些原因与LUTD无关（见表2）。不同的原因通常同时存在，每个因素都需要在所有情况下加以考虑。只有当LUTD是原发因素时，夜尿症才能被称为LUTS的一部分。
表2：夜尿症的分类
3.回顾病史和药物使用情况，包括针对肾功能衰竭、糖尿病、心力衰竭和阻塞性睡眠呼吸暂停等关键疾病的有针对性的评估。如果系统性因素或睡眠障碍可能是主要诱因，应考虑请相关医学专家参与（参见图6）。这种做法适用于已知疾病管理不佳的情况，或症状和体征提示可能存在未确诊的疾病。
图5：非神经源性男性LUTS患者的夜尿症评估流程
引起夜尿症的原因分类包括：
1. 膀胱储存功能问题；
2. 24小时多尿（24小时尿量超过40mL/kg）；
3. 夜间多尿（NP；定义为患者主要睡眠期内尿量过多，即年轻人夜间尿量超过24小时尿量的20%，或65岁以上人群超过33%）；
4. 睡眠障碍；
5. 混合病因。
潜在相关的全身性疾病是指那些影响生理液体平衡的疾病，包括对自由水、盐分、其他溶质和血浆胶体渗透压水平的影响；内分泌调节（例如，通过抗利尿激素）；利钠肽；心血管和自主神经系统的控制；肾功能；神经系统调节（例如，松果体的昼夜节律调节和肾脏神经支配）。
由于夜尿症通常在未充分了解病因的情况下转诊至专科，因此泌尿外科医生必须评估夜尿症的潜在机制，并根据需要请相关专科进行进一步评估。因此，泌尿外科医生管理夜尿症需要在可获得其他医学专业意见的情况下对患者进行评估（见表3）。
除非可以合理怀疑LUTD（下尿路功能障碍）与夜尿症有因果关系，否则不应采取任何LUTD治疗决策进行治疗，并且需要考虑全身性疾病或睡眠异常的可能性。
对于没有困扰的夜尿症患者，医学评估（病史和体格检查）应考虑系统性疾病早期阶段的可能性，以及是否有早期诊断或调整治疗的机会。
一些重要的、可能可治疗的非泌尿科夜尿症原因包括：阻塞性睡眠呼吸暂停、充血性心力衰竭、控制不佳的糖尿病以及药物因素（如利尿剂或锂剂）。
表3：夜尿症的共同护理路径，强调需利用相关专业知识管理潜在复杂患者的病因
抗利尿激素精氨酸加压素（AVP）通过与肾脏集合管中的V2受体结合，在体内水分稳态和尿液生成方面中发挥关键作用。精氨酸加压素会增加水的重吸收和尿渗透压，从而减少水的排泄和总尿量。
精氨酸加压素还具有通过V1受体介导的血管收缩/升压效应，其血清半衰期极短，这使得该激素不适合用于治疗夜尿症/夜间多尿。
去氨加压素是一种合成的AVP类似物，具有高V2受体亲和力而无显著的V1受体亲和力。它已被研究用于治疗夜尿症，涉及特定剂量、滴定剂量、不同剂型和给药途径。大多数研究的随访时间较短。由于现有研究的局限性、不精确性、异质性和不一致性，很难对现有研究做出全面解释。
一项针对夜尿症男性的随机或准随机试验的系统综述（SR）发现，与安慰剂相比，去氨加压素在短期随访（最长三个月）内可能减少夜间排尿次数约0.46次；在中期随访（三至十二个月）中，在相当数量的参与者中，夜间排尿次数减少约0.85次，且没有增加重大不良事件的发生。
另一项比较试验的系统综述显示，夜尿症作为主要表现且伴随下尿路症状（LUTS）包括夜尿或夜间多尿的男性中，采用剂量滴定的抗利尿疗法在夜间排尿频率和不被打扰的睡眠时间方面比安慰剂更有效。不良事件包括头痛、低钠血症、失眠、口干、高血压、腹痛、外周水肿和恶心。
在评估滴定剂量去氨加压素的三项研究中，纳入的530例男性患者中报告发生七例严重不良事件（1.3%），其中一例死亡。低钠血症的病例有十七例（3.2%），高血压病例有七例（1.3%）。头痛在53例（10%）患者中报告，恶心在十五例（2.8%）患者中出现。低钠血症是最令人担忧的问题，尤其在65岁以上患者中，有可能危及生命。
在一些研究方案中，将钠基线值超过130 mmol/L作为纳入标准。必须在治疗开始前、治疗或剂量调整后以及治疗期间评估钠水平。不推荐在高风险人群中使用去氨加压素。
去氨加压素口溶片（ODT）在针对夜尿症的性别特异性关键试验CS41和CS40中分别进行了研究。纳入的患者中几乎87%患有夜间多尿，约48%的患者年龄超过65岁。这两项试验的共同主要终点均为每晚夜尿次数与基线相比的变化，以及在三个月治疗期间，夜间平均排尿次数与基线相比至少减少33%。
与安慰剂相比，去氨加压素ODT在与基线相比的夜尿次数的平均变化上更显著（差异：女性=-0.3 [95%CI: -0.5至-0.1]；男性=-0.4 [95%CI: -0.6至-0.2]）。此外，去氨加压素ODT的33%应答率也高于安慰剂（女性：78% vs. 62%；男性：67% vs. 50%）。
对三项已发表的去氨加压素口溶片（ODT）治疗夜尿症的安慰剂对照试验的分析显示，在所有剂量组中，包括接受最低有效剂量的患者中，年龄≥65岁患者中发生临床显著低钠血症的频率高于<65岁患者，（≥65岁男性中11% vs. <65岁男性中0%接受50微克；≥65岁女性中4% vs. <65岁女性中2%接受25微克）。
严重低钠血症（定义为血清钠≤125 mmol/L）较为罕见，在1,431例患者中仅有22例（2%）。在使用50微克口溶片（ODT）治疗60岁以上男性的一系列病例中，仅80例男性中有12例在一周后出现非严重的低钠血症。在减量至25微克后，12例中有4例出现低钠血症。
低剂量去氨加压素口溶片（ODT）已在欧洲、加拿大和澳大利亚获得批准，用于治疗每晚发生≥2次的夜尿症，其性别特定低剂量为男性使用50微克，女性使用25微克。然而，该药物最初未能获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，FDA的理由是相对于风险而言，该药物的获益不确定。
2018年6月，经过重新提交，去氨加压素醋酸盐舌下片（男性50微克，女性25微克）获得FDA批准，用于治疗因夜间多尿导致的夜尿症，适用于每晚至少起夜两次排尿的成人，并附有低钠血症的黑框警告。
去氨加压素醋酸盐鼻喷雾剂是一种新的低剂量去氨加压素制剂，与其他类型的去氨加压素制剂在生物利用度和给药途径上有所不同。
去氨加压素醋酸盐鼻喷雾剂在两项随机对照试验（RCTs）中进行了研究，纳入了患有夜尿症（每晚超过两次排尿）的男女患者，平均年龄为66岁。与安慰剂相比，治疗的平均疗效具有统计学意义但较低，分别为1.5微克和0.75微克剂量的醋酸去氨加压素减少了-0.3次和-0.2次夜间排尿。夜尿次数减少超过50%的患者比例分别为48.5%和37.9%，而安慰剂组为30%。
研究报告的不良事件发生率相对较低，1.5微克和0.75微克去氨加压素醋酸盐的低钠血症风险分别为1.2%和0.9%。去氨加压素醋酸盐鼻喷雾剂于2017年获得FDA批准，用于治疗因夜间多尿引起的夜尿症，但在欧洲尚未上市。
实际考虑事项：
在为因夜间多尿导致夜尿症的男性开具去氨加压素处方之前，应进行全面的医学评估，以排除潜在的非泌尿系统病因，例如睡眠呼吸暂停。
最佳剂量因患者而异，对于65岁以下的男性，去氨加压素治疗应从低剂量（0.1mg/天）开始，然后逐渐增加剂量，每周增至0.4mg/天，直至达到最大疗效。去氨加压素每天一次，睡前服用。患者在用药前至少一小时和用药后八小时应避免饮水。
对于65岁以上的患者，可以服用低剂量去氨加压素。如果65岁或更大的男性患者，如果血清钠浓度低于正常，则不应使用低剂量去氨加压素：所有患者均应监测是否出现低钠血症。泌尿外科医生在为临床试验中代表性不足的患者（例如75岁以上的患者）开具低剂量去氨加压素时应谨慎，因为这类患者可能有更高的低钠血症风险。
当诊断为LUTD并被认为是夜尿症的病因时，可以考虑相关的储存（和排尿）LUTS药物。
适用的药物包括选择性α1-肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱药、5-α还原酶抑制剂（5-ARIs）以及磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5Is）。然而，这些药物在治疗夜尿症时的效应通常较小，或与安慰剂相比没有显著差异。
关于膀胱过度活动症（OAB）药物（抗胆碱药、β-3激动剂）的数据通常主要涉及女性人群。未发现专门研究OAB药物对男性夜尿症影响的研究。联合治疗的益处并无确切结论。
据报道，助眠药物、利尿剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）和植物疗法与症状改善或生活质量（QoL）提高有关。这些药物在治疗夜尿症时的效应通常较小，或与安慰剂相比没有显著差异。有文献称某些药物的反应更大，但缺乏更大规模的确认性随机对照试验（RCT）。
一项RCT比较了褪黑素加坦索罗辛与安慰剂加坦索罗辛，结果发现两者在国际前列腺症状评分（IPSS）变化上没有显著差异。促进睡眠的药物似乎并不会减少夜间排尿频率，但可能帮助患者再次入睡。
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
编辑：吴梦霞
审核：黄鹏程
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