58岁男性患者，体检发现右侧输尿管上段结石并右肾积水，结石长径约3cm，患者未购买医保，家里主要劳动力，要求一次手术又对身体影响最小，如行输尿管镜取石考虑结石嵌顿及术后输尿管狭窄可能，且可能需多次手术，行开放取石虽费用最低但对身体伤害比较大，综合考虑行经腹膜后途径腹腔镜切开取石术。
后腹腔镜切开取石相对于腹腔镜切开取石，缺点是空间狭小且缺乏明显的解剖标志，缝合困难，优点是不经过腹腔，患者术后恢复快，如有漏尿亦不经过腹腔，避免腹膜炎等严重情况的发生。
1. 寻找输尿管：输尿管位于腰大肌与肾周脂肪之间、肾下极下方，右侧输尿管常位于下腔静脉前方，与下腔静脉关系密切，故通过术前阅片了解输尿管的周围解剖结构可大致确定输尿管的位置。
2. 寻找结石：结石段输尿管常与周围组织有粘连，结石上方输尿管明显扩张，下方输尿管无扩张，可以用无损伤钳或吸引器探查，注意避免结石往上方逃逸。分离结石段输尿管时尽量不裸化输尿管，保留输尿管背侧可以保留输尿管血供，降低输尿管缺血及狭窄几率。
3. 切开取石：切开输尿管有冷刀及热刀两种方法。冷刀可以选择剪刀或刀片，优点是对输尿管损伤小，术后输尿管狭窄几率小，缺点是效率低，且术野不清楚；热刀常用电凝钩，优点是视野清楚，取石快，但热损伤可能导致术后输尿管狭窄。
4. 放置双J管：预先体外把双J管放入斑马导丝，从工作鞘置入，注意从输尿管粘膜下进入输尿管管腔内，勿误入输尿管粘膜与肌层的错误层面，头端置入肾脏的时候，可将双J管减掉半圆可降低置管难度。
5. 缝合输尿管：考验的是基本功，相对于经腹途径，腹膜后途径空间相对狭小，进出针位置不顺手，平时可以使用腹腔镜模拟训练器体外多加练习。术中注意全层缝合，手术视频尽量保留了缝合过程，约占总时长的一半，希望对大家有帮助。
1. 本例手术分离输尿管的时候把输尿管划到了下腔静脉那边，术中一直未明确见到下腔静脉（通过血管搏动知道下腔静脉大致位置），为了避免下腔静脉损伤，操作一直谨小慎微，可先分离出下腔静脉再寻找输尿管，把输尿管远离下腔静脉，后续操作更安全。
2. 切开输尿管及放置双J管的时候，如果能加个trocar置入吸引器辅助会更加方便快捷，看个人习惯及医院配置。
3.为什么缝合最后在头端加针？个人考虑是平时在做肾部分切除缝合时往往是头端缝合不确切导致术后出血，同理，输尿管切开取石头端加针可能会减少漏尿的可能。
指导老师：刘旺；术者：陈方，一助：谢京彤。
陈方
曾进修于中南大学湘雅医院、中南大学湘雅三医院、中山大学附属第五医院，擅长泌尿外科后腹腔镜、前列腺剜除、输尿管软镜等泌尿外科微创手术。2024年湖南省泌尿外科腹腔镜视频大赛优胜奖。发表SCI1篇及中文核心期刊1篇。
谢京彤
曾于重庆市大坪医院规培，擅长泌尿外科常见病及多发病的诊治。发表中文核心期刊一篇。
刘旺
湖南省泌尿男科专业委员会委员，湖南省泌尿生殖整形委员会委员，湖南省健康管理委员会泌尿分会理事，益阳市泌尿外科委员会副主任委员，益阳市男科专业委员会副主任委员。
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
编辑：吴梦霞
审核：黄鹏程
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