医学之光 | 第332期
伴有精神病症状的抑郁症的治疗具有挑战性。
长期以来，尽管电休克疗法一直被认为是一种有效的治疗方法，但由于患者的选择等多种原因，药物疗法经常被认为是临床医生的优先选择。
本期科普将为你带来的是一篇关于伴有精神病症状的抑郁症的药物治疗的专家评论，本文翻译自今年发表于柳叶刀精神病学的Pharmacological treatment of psychotic depression一文。
近期的两项大规模荟萃分析显示，对于伴有精神病症状的抑郁症的急性期的治疗，抗抑郁药加抗精神病药的组合比单独使用其中一种药物更有效。
Vincenzo Oliva等人的荟萃分析进一步拓展了这一研究方向，研究了特定药物在急性期治疗精神病性抑郁症中的疗效和安全性。
该荟萃分析共纳入了14种第一代和第二代抗精神病药联合抗抑郁药的随机对照试验。
Oliva及其同事发现，与安慰剂相比，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和第二代抗精神病药物（SGA）联用的应答率（即对治疗有总体应答的参与者比例）最高。
其中氟西汀加奥氮平的反应率较高，明显高于安慰剂对照组。
此外，SSRI和SGA的组合与安慰剂的安全性结果（定义为因任何原因中止研究的参与者比例）没有差异（即改组合是安全的）。
采用头对头的比较方式，阿米替林（三环类抗抑郁药）加奋乃静（一代抗精神病药）和阿莫沙平（三环类抗抑郁药）的应答比例明显高于奋乃静，氟西汀加奥氮平的应答比例也明显高于单用奥氮平。
文拉法辛、文拉法辛加喹硫平和丙咪嗪（三环类抗抑郁药）的总体治疗反应比例也较高。
就有治疗反应的参与者比例而言，抗精神病药加抗抑郁药联合疗法始终优于任何一类药物的单一疗法。
需要注意的是，尽管该研究为选择治疗精神病性抑郁症的特定药物提供了依据。
不过Oliva对主要疗效结果进行了事后校正（从抑郁症状量表评分的变化改为有治疗反应的参与者比例），以便将更多试验纳入主要分析。
在纳入的人数最多的随机对照试验（n=259）中，该试验中研究的治疗组合（奥氮平加舍曲林与奥氮平加安慰剂）与其他研究中使用的治疗组合不一致，因此没有进入特定干预网络。
此外，半数以上纳入的试验每个治疗组的参与者少于25人，导致许多药物比较的效果估计不精确，尤其是第一代抗抑郁剂和抗精神病药物的比较。
最后，在网络荟萃分析中，全因停药是衡量安全性的主要指标。
因此，在该研究中服用SSRI和SGA的受试者与服用安慰剂的受试者之间相似的停药频率并不一定反映了治疗的耐受性。
该研究的主要意义在于，Oliva及其同事重复了之前的荟萃分析结果，即使用抗抑郁药加抗精神病药治疗比单独使用其中一种药更有效。
此外，他们的研究结果还表明，在治疗精神病性抑郁症时，SSRI加SGA比其他药物组合更受青睐。
关于特定的SSRIs和SGAs，网络荟萃分析表明氟西汀加奥氮平的疗效更佳。
氟西汀是细胞色素P450 2D6的强效抑制剂，会增加药物相互作用的风险，并且具有较长的消除半衰期和非线性药代动力学。
由于这些特点，氟西汀并不是老年人理想的SSRI选择，虽然老年人比青少年抑郁患者更容易出现精神病性症状。
该研究指出，对于患有精神抑郁症的老年人来说，舍曲林可能比氟西汀更适合。
抗精神病药物的选择是一项挑战。
只有奥氮平和喹硫平这两种SGA在伴有精神病性症状的抑郁症联合药物治疗中具有疗效，其中喹硫平的数据是专门针对年轻人的。
由于奥氮平存在体重增加和新陈代谢影响的风险，一些临床医生可能会倾向于处方一种受这些影响较小的SGA。
然而，SGAs在药效学作用和疗效方面存在差异，因此无法保证代谢副作用更小的抗精神病药物在治疗精神抑郁方面具有与奥氮平相同的疗效。
鉴于人们对长期使用抗精神病药物的担忧，一个关键问题是，当伴有精神病症状的抑郁症患者病情缓解时，是否需要继续服用抗精神病药物。
一项研究的结果表明，奥氮平与舍曲林联用后，应在病情缓解后继续服用至少6个月，以将复发风险降至最低。
对于6个月后仍处于缓解期的患者，可以尝试缓慢减量奥氮平，同时保持抗抑郁药的剂量，并仔细观察是否有复发迹象。
需要注意的是，无论是否继续服用抗精神病药物，有残留抑郁症状和既往抑郁发作的患者都有很高的复发风险（即使用一定时间的抗精神病药可以降低复发风险，但该风险始终存在）。
注：本文为翻译文献
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