从诊断标准的转变看抑郁障碍 || 大象科普论坛

MDD最明显的变化可能是分类的变化：

在DSM-5中，以前版本中的“心境障碍”一章被分成了两个独立的章节：“双相及相关障碍”和“抑郁障碍”。

在这两章中，类别的数量有所增加。

MDD现在位于“抑郁障碍”部分，该大类还包括新增的“破坏性情绪失调障碍”、“持续性抑郁障碍”和“经前期情感障碍”。

将双相抑郁障碍与单相抑郁障碍分开的主要目的是为了反映双相情感障碍在现象学和遗传学上与精神分裂症和抑郁症有相似程度的重叠。

不过需要注意的是，大多数双相情感障碍病例首先表现为抑郁发作，而从MDD到双相情感障碍的转换是精神病学中最常见、最重要的诊断转换之一。

这种分离有两个实际后果：首先，不存在“未特定的心境障碍”，因此临床医生在诊断不明确或未分化的病例时，不得不在双相障碍和抑郁障碍之间做出选择（实际上增加了诊断的难度，尤其是在病程早期）；其次，双相情感障碍和抑郁障碍的残余类别和阈下类别是分开列出的，它们与核心障碍的关系并不明确。

例如：“其他特定的双相情感障碍和相关障碍”与MDD诊断并不互斥，即这两种诊断可以并存。

在DSM-IV和DSM-5中，MDD的大部分诊断标准是相同的。

该病症由一次或多次重度抑郁发作（major depressive episodes，MDE）和排除躁狂和躁狂发作来进行判定。

要达到重度抑郁发作的标准，需要在两周内同时出现九种症状中的五种。

其中一个症状必须是情绪低落或快感缺失。

不同症状在两周内出现的频率和普遍性要求有所不同，但大多数症状必须“几乎每天”都出现。

DSM-5中还保留了一项要求，即某一症状必须是新出现的，或者与之前相比明显恶化，才能被诊断为MDD。

只有当精神障碍（精神分裂症、分裂型情感障碍、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他精神障碍）不能更好地解释MDE，并且没有躁狂或轻躁狂发作病史时，才能诊断为MDD。

首先，删除了情绪不一致的妄想或幻觉不应计入MDE/MDD的要求。

这一改动可能无关紧要。（译者注：尽管情绪不一致的精神病性症状在抑郁症患者中极少出现，但的确有这样的案例）

其次，在抑郁情绪的主观描述中增加了“绝望 ”（hopeless）一词。

这是一个微妙但潜在的重要变化（译者注：仅仅绝望但是并不悲伤是有可能的）。

绝望感在抑郁症的诸多研究中占有重要地位，在《国际疾病分类》（ICD-10）的抑郁发作定义中也包括了绝望感（“对未来的暗淡和悲观看法”），但在DSM-IV中却没有。

大多数精神病理学者认为，绝望感有别于抑郁情绪。

即在没有抑郁情绪的情况下会出现无望感，反之亦然。

例如：在一项针对800多名MDD患者的治疗研究中，11%的患者表示感到悲伤，但对未来并不灰心或绝望；8%的患者表示对未来灰心或绝望，但不感到悲伤。

由于抑郁情绪是必要的标准之一，而有一部分人在没有抑郁情绪的情况下也报告说感到绝望，因此这一微小的变化会扩大诊断范围。

不过需要指出，另一方面它可能也会降低诊断的可靠性，因为一些诊断人员可能会（根据DSM-5的诊断标准）接受无望感的主观报告，将其视为符合“抑郁情绪 ”的标准，而另一些诊断人员则可能不会（根据他们对精神病理学的了解）这样做。

第三，DSM-5中删除了MDE诊断中的“排除居丧反应”的要求，取而代之的是一项说明，要求在诊断MDD 时对重大丧失做出临床判断。

在DSM-IV中要求在亲人去世后，除了符合MDE标准外，还持续了较长时间（两个月以上），造成了明显的功能障碍，或包括一种或多种被认为不符合正常悲伤特征的症状，才能被诊断为抑郁症。

这些症状包括病态地专注于无价值感、自杀念头、精神病症状和精神运动迟滞。

一些证据对排除居丧反应提出了质疑。

与丧亲相关的MDE在许多其他方面与非丧亲相关的MDE没有区别，包括症状谱和抑郁症家族史，且其治疗反应和短期预后似乎是相同的。

鉴于多项证据，保留DSM-IV中的排除居丧反应这一要求是站不住脚的，DSM-5工作组最后才采用的方法是增加了一个“注释”，要求在区分”对重大丧失的可理解和适当的反应”和MDE时进行“临床判断”，后者仍可能发生在重大损失的情况下。

此外，还有一个“脚注”试图为区分正常悲伤和MDE提供指导。

然而无论是“重大损失”注释还是“悲伤”脚注，都没有提供可操作的标准，说明哪些可以诊断为MDE，哪些不能诊断为MDE。

实际在临床上，每位精神科医生很可能会根据具体情况和自己的经验来解释标准。

因此，MDD与“重大丧失”或“悲伤”的正常反应之间的区别将成为一个见仁见智的问题。

临床诊断的空间可能会受到一些人的欢迎，而另一些则对此感到嗤之以鼻，并怀疑精神病诊断学的可靠性。

在DSM-5中，MDD诊断可通过编码病程和严重程度规格的组合分为14个子类别。

此外，DSM-5的抑郁障碍部分最后还列出了可添加到该部分诊断中的未编码指标，包括“焦虑痛苦”、“混合特征”、“忧郁特征”、“非典型特征”、“情绪一致的精神病特征”、“情绪不一致的精神病特征”、“紧张症”、“围产期发病”和“季节性模式”。

编码的病程和严重程度描述符允许将“单次发作”（296.2）或“反复发作”（296.3）与以下七个严重程度描述符之一结合起来：轻度、中度、重度、具有精神病特征、部分缓解、完全缓解或未特定。

这种分类方法与DSM-IV一致，但有两处变化。

首先，在DSM-5中，“具有精神病特征”这一分类不考虑发作的严重程度，而在DSM-IV中，“具有精神病特征”与重度是绑定的。

其次，删除了“慢性”这一标注。

此外还新增了“焦虑不安”和“混合特征”两个标注，并将“产后发病”指标扩展为“围产期发病”。

下文将详细介绍“焦虑不安”和“混合特征 ”这两个新增的标注。

1. 焦虑不安

“焦虑不安"是指在MDE的大多数时间里出现五种症状中的两种或两种以上（包括感到紧张、烦躁、注意力无法集中、担心发生可怕的事以及担心自己失控）。

如果出现两种、三种或四种症状，则会被进一步分级为轻度、中度、中度-重度。

第四级“重度”还要求出现精神运动性躁动。

五个症状中有四项与广泛性焦虑症（GAD）的诊断症状重叠。

第5个症状——害怕失去控制，则是更典型的惊恐症状。

症状的大量重叠意味着大多数GAD和MDD患者也会出现这种症状。

反之则不然，因为就症状数量和持续时间而言，GAD的门槛较高，而且要求至少有一些症状也出现在MDE 之外。

“焦虑不安”这一标注的优势在于，即使在不符合焦虑症标准的情况下，也会对MDD患者的焦虑信息进行常规记录。

焦虑症状可预测自杀风险，而且在某些研究（而非所有研究）中，焦虑症状可导致抗抑郁治疗效果更差。

在未来的治疗试验和队列研究中，焦虑症状很可能会作为治疗结果的预测指标和预后指标进行测试。

2. “混合特征”

这一标注需要结合双相情感障碍谱系的概念（译者注：原文为parallel changes that occurred in criteria for bipolar disorders）来理解。

在DSM-IV中，如果同时满足躁狂发作和抑郁发作（持续时间除外）的标准，就可以诊断为混合发作。

在DSM-5中，“混合发作”被删除，取而代之的是“混合特征”，即躁狂发作、轻躁狂发作和抑郁发作。

如果没有混合发作选项，诊断人员将不得不在发作主要是躁狂还是主要是抑郁之间做出选择。

如果符合躁狂症或躁狂症发作的标准，则应诊断为双相情感障碍。

因此“具有混合特征”的抑郁障碍诊断标准仅限于不符合躁狂症或躁狂症发作标准，但在以抑郁为主的发作中具有低于阈值的双相特征的病例。

在躁狂症发作期间，患者几乎每天都会出现躁狂症状中的至少三种（共七种）。

确定“混合特征”的七种症状与（轻）躁狂发作的标准相同，但易激惹、激越和注意力分散除外，这三种症状被认为同时具有抑郁和躁狂的特征，因此很难准确地归属于其中任何一种。

将“混合特征”这一指标纳入其中，反映了研究者对阈下双相的关注。

有人提出，未达到双相情感障碍标准的双相情感特征很常见，可能会影响MDD患者的抗抑郁治疗效果，但这一观点尚未在大型抗抑郁治疗研究中得到证实。

通过记录未被诊断为躁狂症或躁狂症的MDE患者是否存在躁狂特征，将有助于进一步研究阈下双相特征对治疗选择和预后的价值。

但是DSM工作组决定将该标准完全建立在与抑郁症状不重叠的躁狂症状的基础上，这很可能会将该标准的使用范围限制在相对较少的患者身上。

另一个问题是该标注要求在整个MDE期间几乎每天都有躁狂症状，这一要求排除了混合特征可能只出现在部分发作中的发作模式，因此该标注在使用上可能缺乏实用性。

此外，DMS-5还允许将一些传统上被认为是混合型但不符合混合特征分类标准的情况诊断为“其他特定的双相情感障碍”。

DSM-5以一种相当不一致的方式，为其他特定双相情感障碍与MDD的并发留下了选择余地（因为只有出现明确的躁狂或轻躁狂发作才是MDD诊断的排除标准）。