医学之光 | 第333期
抑郁症中重大生活事件
与复发的两种理论比较
对于抑郁症患者而言，复发似乎是无法回避的一个话题，尽管不是所有抑郁患者都会经历复发，但大多数患者会有复发的经历。
对于复发而言，重大生活事件（应激事件）似乎是最常见的诱因，但为什么经历重大生活事件会导致复发还没有定论。
本期科普将为大家带来两种常见的理论：应激敏感化和双途径理论，其中后者是新近比较受大家认可的模型，以帮助大家更好地理解应激事件与复发的关系。
本文节选翻译自Major Depression and Its Recurrences: Life Course Matters一文，原文于2022年发表于Annual Review杂志。
应激敏感化（即“点燃假说”，kindling hypothesis）一直是主流理论。
该理论认为，由于重大应激因素触发了早期抑郁发作，个体变得越来越容易受到复发的影响，因此触发每次后续复发所需的生活压力水平会逐渐降低。
这可以很好地解释在连续复发之前，主要的生活压力会逐渐消失。
较小的压力源开始替代主要生活事件引发发病；以一种渐进的方式，严重事件对引发以后的复发变得不那么重要。
大量的研究都支持最初的观察结果，即从首次发病到连续复发，严重生活事件之间的关系是递减的。
不过，这些研究结果主要基于横断面研究；很少有前瞻性研究。
很少有前瞻性研究表明，与复发患者相比，首次发病的患者更有可能在近期发生过严重的生活事件。
然而，至关重要的是，所有这些研究结果都是基于人与人之间的影响，而在个体内部，重大生活事件的发生率随着多次复发而下降的支持性证据非常有限，而且也没有排除对这种结果的其他解释。
同样重要的是，压力敏感化的独特前提——即人体内的生活压力程度逐渐降低，引发复发的能力越来越强——似乎还不存在强有力的证据。
关于理论方面的考虑，最近人们对压力敏感化提出了更多的限制和问题。
压力敏感化的理论范围就局限于在首次发病前经历过重大压力并多次复发的人群。
该理论的发展只关注生活压力和复发性抑郁。
压力敏感化明确排除了从未复发过的抑郁患者，也不适用于没有重大压力的首发患者。
问题是显而易见的，虽然应激敏感化理论将50%或更多没有复发的首发病例和没有重大应激的首发病例排除在外，但应激敏感化研究并没有将他们排除在外。
如果在排除了这两个重要的群体之后，重大生活事件与复发的关联消失了，那么应激敏感化理论将不再能解释最初的观察结果。
研究者逐渐认识到，这些对压力敏感性的担忧并不是对该理论本身的担忧。
相反，它们源于对单一理论的过度依赖，而该理论试图解释抑郁症及其复发的所有问题。
我们需要替代理论。
建立双途径模型的目的是为理解抑郁症及其复发提供一种应激敏感化的替代方法。
其主要目的是为研究建立一个理论框架，以期预示最初的抑郁症患者中哪些人会在一生中反复复发，哪些人不会反复复发。
这些理论的基本人际结构建立在两个公认的发现之上：(a)重大生活事件与连续复发的关联性递减；(b)抑郁症总体人群中存在两个子集，其中一个子集没有（或很少）复发，而另一个子集则会经历多次复发。
具体来说，该框架提出了两个相关模型（DPM-A和DPM-B），分别描述了非复发亚群和复发亚群的抑郁发展过程。
在DPM-A和DPM-B模型中，非复发性亚组的抑郁症发病途径是相同的。
该亚组的抑郁症发病率相对较低，需要严重的生活事件和当时的其他诱发因素（如低社会支持）共同作用才能诱发抑郁症。
这个亚群的复发率即使有，也不会很高。
他们有可能抑郁，但不容易复发。
由严重事件和其他短暂的诱发因素组成的诱发条件可能再也不会遇到。
复发的可能性很小，只有在严重的生活事件中才会出现。
非复发病例也可能受益于他们的抑郁经历。
进化理论认为，变得抑郁的能力会增强在直接威胁下的生存能力，并有可能使人在未来的威胁下生存下来。
可以想象，如果再次出现严重的应激事件，该亚组复发的可能性会更小。
DPM-A和DPM-B的第一个途径要求：(a)任何和所有抑郁发作之前都有一个重大的生活事件；(b)在一生中没有或很少有抑郁复发的经历；(c)在相关情况下，抑郁复发的时间是零星的，大多有较长的疾病间歇期。
DPM-A和DPM-B的第二个途径描述了复发性亚组抑郁症起源和终生过程的两种替代解释。
DPM提出，复发性亚组的成员具有持续、明显的重度抑郁倾向，因此会随着时间的推移反复发作。
然而，这两种DPM模型有所差异。
DPM-A模型认为，反复发作的亚群对压力很敏感，因此非严重的压力因素也能触发发病，甚至是第一次发病（即发病并不局限于严重生活事件）。
基于遗传或家族易感性、早期逆境或这两种因素，复发主要是由更多的非严重生活事件引发的。
因此，DPM-A第二途径要求：(a)所有发作均由压力（严重或更常见的是非严重压力）触发；(b)至少有一次发作发生在非严重生活事件之后；(c)生命历程表型有多次复发；(d)复发间隔相对一致且短暂。
DPM-B第二途径认为，对于反复发作的亚组，抑郁症的发病与生活事件无关。
几个世纪以来，抑郁症人群中经常出现的临床慢性严重亚群被描述为突然发作，与生活压力无关，和/或与任何可识别的压力环境不相称。
在不同的诊断标签下，如 “自主性”、“内源性 ”和 “对环境不敏感”，这些表现被认为是有生物学原因的。
因此，DPM-B的第二途径要求：(a)大部分抑郁发作的发生与任何形式的生活事件无关；(b)生命历程中有多次复发；(c)复发间隔相对一致且短暂。
下图描述了易复发（蓝）和有抑郁可能（绿）亚组的两种DPM复发历程。
在连续发作之前是否发生过严重的生活事件是这两个亚组的区别所在。
非复发性病例（第一种途径）要求所有发作都由严重的生活事件引起。
复发病例（第二种途径）不需要严重事件来诱发任何发作。
因此，这些病例在以后每次复发中所占的比例都会快速、逐步地上升，而不必要的严重生活事件也会相应地减少。
非复发亚组和复发亚组的代表性在反复复发中的集体变化，说明了严重生活事件的关联性在连续复发中出现递减。
总的来说，应激敏感化理论的关注点仅限于生活压力后抑郁症易感性升级的神经生物学过程，从而逐步增加连续复发的可能性。
因此，没有复发的人与有复发的人之间的比较是不相关的，因此，该理论无法揭示最初的抑郁症患者中谁会复发。
DPM是专门为解释没有（或很少）复发的抑郁症患者和复发率很高的抑郁症患者之间的区别而设计的。
因此，该模型在研究复发性抑郁的早期预测因素和相关因果机制方面具有很强的先决条件。
注：本文为翻译文献
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