“糖心肾”互为因果，机体不堪其累，怎么办？往下看！
2024年6月21-24日，第84届美国糖尿病协会（ADA）年会在美国奥兰多举行。与此同时，礼来中国推出的“2024 ADA精粹中国行-Best of ADA China 2024（BOA）”项目也迎来了第六个年头。BOA第五站——ADA TOP TALK邀请数位中外专家共同探讨ADA的精粹学术观点和循证证据，旨在将糖尿病领域最新的研究成果与经验带给中国临床医生，为中国内分泌学者提供国际学术交流平台。
本年度的ADA TOP TALK聚焦于糖尿病领域的五大热点话题，第五期话题为“聚焦CKM综合征，‘糖心肾’如何实现联防联控？”为了深入探讨这一话题，医学界特别邀请到上海交通大学附属第一人民医院彭永德教授，与我们分享他的专业见解。
流行病学研究一致表明，心血管、肾脏和代谢疾病的病理生理机制相互影响、相互促进，其中一种疾病的发病会增加其他疾病的风险并恶化其结局[1]。相应地，改善其中之一也可以改善另外两种疾病的预后，提示心血管、肾脏和代谢疾病不应被作为单独的疾病，而应该被视为一种关联密切的综合征[2]。
由此，2023年10月，美国心脏病协会（AHA）主席建议正式提出CKM综合征这一新概念。CKM综合征被定义为一种健康状态的紊乱，是由肥胖、糖尿病、慢性肾脏病和心血管疾病（包括心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病）病理生理机制之间相互作用导致的全身性疾病，可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管事件风险[3]。
在本次ADA会议上，诸多糖尿病与心血管疾病/慢性肾脏病的相关讲题，再次将CKM综合征及综合管理的关注度提升至全新的高度。在彭永德教授看来，这一概念的提出非常必要，也十分及时。彭永德教授表示“CKM综合征概念的提出是时代发展的必然结果。随着糖尿病的进展，患者最终会出现血管疾病。所以，关注糖尿病的同时，还需要关注心肾结局。在过去，糖尿病、代谢疾病、肾脏疾病分属不同科室管理。现如今，综合管理成为大势所趋，这不仅是一种非常重要的理念，也是一种重要的管理方案。”
在CKM综合征中，糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病三种疾病互相影响，其病理机制十分复杂。
首先，糖尿病会对心血管系统产生广泛深远的影响。高血糖状态与血管内皮功能障碍、血管异常和炎症密切相关，可以促进动脉粥样硬化斑块的形成和进展，并引发心脑血管事件[1]。彭永德教授提醒道“高血糖会使得心血管疾病的发生风险增加4倍。”
其次，高血糖可引起肾脏损害。彭永德教授指出，“高血糖可引起肾小球基底膜硬化，从而引起高灌注、高内压、高滤过，逐渐出现蛋白尿、肾功能减退，最后引起肾小球硬化。同时，糖尿病患者多伴有高血压、血脂紊乱，在进一步加重心血管疾病的同时，也会加重肾脏损害。”
再者，心肾相互影响，从而引发“心肾综合征”。彭永德教授解释道：“当心血管疾病进展为心衰，一方面，患者会出现循环障碍，导致肾脏供血不足。另一方面，心衰带来的炎症反应也会损伤肾脏。而当患者出现肾脏损伤，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被激活，同样会对血压、心肌产生损害。同时，肾动脉硬化会进一步升高血压；蛋白尿的增加会进一步加重心脏损害。一旦患者进展为肾衰竭，尿毒症就会对肾脏、心血管系统造成全面打击。”
最后，心血管、肾脏损伤也会对糖尿病造成影响。彭永德教授提到“当心功能减退，心钠肽、脑钠肽水平会增加，从而增加水钠潴溜，加重代谢综合征和胰岛素抵抗，对血糖的控制十分不利。此外，肾脏受损后，肾糖原的合成受阻，还会影响餐后血糖。而且，肾功能减退会引发食欲下降，机体能量摄取失衡会造成血糖波动。当患者进展为糖尿病肾病、心衰，身体会出现浮肿，这是代谢障碍的一种表现，此时，机体对降糖药物的吸收、生物利用度都会受到影响。”
总之，心血管-肾脏-代谢疾病相互交织影响，会进一步加重糖代谢紊乱，造成靶器官损伤，明显增加患者的心血管和肾脏死亡风险，影响广泛深远。
明确分期之后，对疾病的管理也随之而来。在彭永德教授看来，CKM综合征的意义更多在于提示了“早期筛查、早期管理、早期达标”的糖尿病管理原则。彭永德教授解释：“由于代谢性疾病往往出现在心肾疾病之前，因此早期管理血糖、血脂、血压有助于预防心肾疾病的发生。”
而对于已经出现心肾疾病的糖尿病患者，根据AHA建议，可优先选择具有降低心血管危险因素及心血管获益的降糖药，比如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；合并慢性肾脏病、心衰的患者可优先选择SGLT2i；血糖控制不佳[糖化血红蛋白（HbA1c）≥9%]、高胰岛素剂量及II级及以上的肥胖（BMI≥35kg/m2）患者可优先选择GLP-1RA[3]。
彭永德教授补充道，“近年来随着科学技术发展，新型降糖药物层出不穷，并且积累了丰富的循证医学证据，为临床综合管理提供了更多选择。例如近期在国内获批的葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/胰高糖素样肽-1（GLP-1）双受体激动剂，其通过激活两种肠促胰素受体发挥协同作用，可为患者带来强效降糖、减重与改善综合代谢指标等多重获益[4]。”
随着研究深入，CKM综合征的提出有助于更加全面、系统地认识代谢疾病、心血管疾病和肾脏疾病之间的相互关系及临床管理要点。在此背景下，新型降糖药的积极研发与临床应用，为“糖心肾”综合管理带来更多希望，让我们拭目以待！
彭永德 教授
照片已获专家知情同意
医学博士、博士生导师、主任医师
上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢科学科带头人、甲状腺疾病诊疗中心主任、骨质疏松症联合诊疗中心主任
中华医学会内分泌学分会副主任委员 基础学组组长、上海市医学会内分泌分会主任委员 基础学组组长、中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会副主任委员、中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委、上海市康复医学工程研究会常务理事、上海市糖尿病康复协会监事长
《上海医学》副主编，《J Clin Endocrinol Metab》、《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中华器官移植杂志》及《中国临床保健杂志》杂志编委，《Metabolism》、《Microbiome》、《J Diabetes & Complications》、《China J Med》等杂志特邀审稿人
已发表论文433篇(SCI 90篇，包括Science、PNAS、JCEM等)，主编《系统内分泌学》等教材专著6部，参编教材专著12部。2004年获教育部科技进步一等奖、2012年获上海市医学科技二等奖，2014获中华医学科技三等奖、华夏医学科技三等奖。2014年及2018分别获上海市第一人民医院院长奖（医疗）及院长奖（科研），2016年获上海交通大学优秀教师，2020年获中国十大医学影响力专家，2021获上海市医务工匠
参考文献：
[1]Marassi, M., Fadini, G.P. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence. Cardiovasc Diabetol 22, 195 (2023).
[2]王方豫,高月明,邓振领,等. 心血管-肾脏-代谢综合征的提出及意义[J]. 中国血液净化,2024,23(5):368-371.
[3]Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association [published correction appears in Circulation]. 2024 Mar 26;149(13):e1023. [4]Sebastian SA, Padda I, Johal G. Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) syndrome: A state-of-the-art review. Curr Probl Cardiol. 2024;49(2):102344.
