海外眼科医生对两种屈光手术的精确性和疗效存在争议。
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LASIK：久经考验的先进技术
LASIK 的精确性和个性化可以改善更多患者的视力。
Avneet K. Sodhi-Gaur医生
医学博士，白内障和 LASIK 手术专家；洛杉矶 Assil Gaur 眼科研究所合伙人。
自1990年代推出以来，LASIK已经经历了几代发展。LASIK的起源可以追溯到使用微型角膜板层刀手动切割一个薄的带铰链的角膜瓣，当时的角膜瓣相当厚，比现在的厚很多，而没有导向的准分子激光会“雕刻”角膜。 LASIK的下一个迭代涉及使用Intralase飞秒激光器创建一个微薄的瓣膜，这有助于保留更多的角膜组织，使该手术成为许多曾被视为不适合候选者的患者的可行选择。我认为第三代始于2015年批准的Contoura（爱尔康），它为我们提供了更先进的技术，可以使用地形图来雕刻角膜，以个性化定制。现在，我们在技术范围内更进一步，使用波前引导的LASIK技术，可以捕捉眼睛上的数千个点来制定精确的治疗计划。随着这些进步，结果越来越好，研究也证明了这一点。在Contoura平台的临床试验中，68.8%的患者在手术后三个月内达到了20/16或更好的裸眼视力，31.6%的患者达到了20/12.5或更好的视力1。iDesign Refractive Studio（强生）于2018年批准，在一项研究中，74.1%的眼睛达到了20/16的未矫正视力2。术后对光敏感、夜间驾驶问题、光晕、眩光和其他视觉异常的投诉也比以前几代LASIK更少。即便LASIK的结果令人印象深刻，外科医生和患者总是在寻找具有更多优势的新事物。最新的竞争者是使用VisuMax飞秒激光（蔡司）进行的SMILE。尽管SMILE作为首选的屈光手术相对处于初期阶段，但它可以产生与先进的LASIK相似的结果——但它并非没有问题和注意事项。了解每种手术的优势对于为每种手术选择最佳患者至关重要。 LASIK 可用于治疗各种患有近视、远视和散光的患者。这使其具有内在的优势，因为它使更多人有资格接受手术。LASIK的其他一些优势包括：•久经考验的记录。LASIK 的优势之一是它已经存在了很长时间，已经进行了数千万次手术。多年来，它有机会在技术上不断发展和成熟，转化为多年来提供的不同代 LASIK。此外，当您将它与风险和并发症的长期可靠数据以及如何处理这些问题结合起来时，大多数屈光手术医生继续倾向于 LASIK 技术也就不足为奇了。诚然，尽管 SMILE 于 2016 年在美国获得批准，但自那时以来，LASIK 技术进步取得了巨大、有利的进步。 •视力恢复更快。LASIK 患者通常在手术后一天就能完全恢复视力。当 SMILE 在美国首次获批时，使用的飞秒能量水平较高，因此视力恢复速度明显较慢，需要几周时间才能让患者达到视觉终点。然而，在 2018 年，蔡司调整了能量水平，使透镜的制作不会引起太多 OBL（不透明气泡层）；因此，透镜的分离更加容易，视力恢复效果显著改善。虽然 SMILE 不能像 LASIK 那样提供术后第一天视力的一致性，但自推出以来，其表现已有显著改善。• LASIK 的适应性更广泛。目前，LASIK 可以矫正多种屈光不正，包括近视、远视和高度散光。目前，SMILE 仅获准在美国用于近视度数为 -1 至 -10 D 和散光度数为 -0.75 至 -3 D 的患者，但在美国以外地区可用于高达 -5 D 的散光患者。尽管 SMILE 可以在低屈光度下进行，但一些屈光手术医生发现，透镜太薄，在试图移除时很容易撕裂，从而增加透镜碎片的风险并影响视力。 •屈光效果/增效的高精度。由于 LASIK 采用专为精确屈光性切削而设计的准分子激光，而 SMILE 采用专为切割而设计的飞秒激光，因此准分子激光与波前技术相结合可提供高度定制的视力矫正治疗，并可行增效手术。2023 年的一项研究调查了患者报告的视力质量，该研究是一项前瞻性随机对侧眼研究，比较了 LASIK 和 SMILE，结果表明，在 40 名一只眼接受波前引导 LASIK 而另一只眼接受 SMILE 手术的患者中，波前引导 LASIK 的疗效略优于 SMILE 手术。此外，与 SMILE 组相比，波前引导 LASIK 组的最佳矫正视力线增益更大，并且在术后 12 个月的随访中，37 名参与者中有 17 名主观上更喜欢接受 LASIK术后的视力，而接受 SMILE 手术的 37 名参与者中只有 7 名更喜欢3。先进的 LASIK 技术，例如波前引导或波前优化治疗，允许高度定制的角膜重塑，包括虹膜定位和眼球旋转调整，所有这些都可以通过减少眩光和星芒来改善屈光结果，并专注于减少高阶像差。 然而，SMILE 在美国受到限制，因为其对接后调整会导致眼球旋转和居中，从而导致治疗偏心。为了响应行业和手术医生的反馈，蔡司在其下一代Zeiss VisuMax 800中进行了调整，并于2024年1月获得FDA批准。VisuMax 800 将能够将瞳孔居中以防止治疗偏心，并考虑到眼球旋转以改善其散光矫正效果。• LASIK 增效手术简单易行。在 LASIK 中，可以轻松且熟悉地进行补救。我们只需在可能的情况下掀起角膜瓣并进行再处理即可。然而，在 SMILE 中，您根本无法重复 SMILE 手术。SMILE 后可用的增效技术很少，选择哪种技术不仅取决于可以执行的操作，还取决于手术医生的舒适度。在美国，SMILE 角膜帽厚度默认为 120 µm，因此您可以在 SMILE 角膜帽中制作一个 90 到 95 µm 之间的超薄 LASIK 角膜瓣，但是，它只给您大约 25 到 30 µm 的角膜组织来用准分子激光雕刻，这是非常有限的。另一种选择是进行侧切并打开原来的 120 µm SMILE 角膜帽并将其转换成 LASIK 角膜瓣。 SMILE 绝对是一项值得关注的手术。随着它未来的发展，它将在屈光手术领域找到自己的一席之地，并将在屈光手术中得到更广泛的采用。但我认为它仍然需要进一步完善。SMILE 是一种很好的屈光手术，适用于矫正简单近视和有限的散光。我们在美国使用这种手术的情况比较有限，而在国际上，可以治疗一些远视和高度散光患者。不过，我认为 SMILE 适合某些特定类型的患者，他们可能不适合接受 ICL 手术，不想经历 PRK 的长期恢复期，或者有干眼病史。 SMILE 可能优于 LASIK 的一个方面是干眼症。我们知道 SMILE 患者术后干眼症较少，因为它对角膜神经的干扰较少，患者恢复速度比 LASIK 更快，然而，经过六个月的随访，两组的干眼症状没有差异4。 此外，我们在实践中采用的最新一代 LASIK 技术通过定制瓣膜大小、铰链长度和铰链位置来解决部分干眼症状，从而减少对角膜神经的损伤。由 Kerry Assil 医学博士开发的 EAGLE VISION LASIK 结合了 iDesign 波前技术和针对每只眼睛定制的椭圆瓣膜。由于每只眼睛的情况都不同，我们认为每个患者的瓣膜也应该不同，这使我们能够定制瓣膜铰链的定位和位置。一些小型研究表明，位于颞侧或鼻侧的瓣膜铰链可保护角膜神经，因此可以降低干眼症的发生率5。需要进行大规模研究来验证这些数据。 虽然 LASIK 因其悠久的历史、经过验证的结果和多功能性而在美国仍占主导地位，但 SMILE 凭借其无瓣手术以及在角膜生物力学和干眼管理方面的潜在优势，提供了一种有前途的替代方案。随着飞秒技术的不断改进，SMILE 的屈光效果也将不断提高。 归根结底，我认为 SMILE 在美国的普及速度缓慢有两个原因：首先，与美国以外相比，现有技术定制治疗计划的能力有限；其次，由于 SMILE 技术发展相当迅速，对于屈光手术医生来说，很难承受可能在一年内被视为过时的技术的成本。 因此，与 LASIK 相比，SMILE 仍处于起步阶段，因此这确实不是一个公平的比较，因为它仍然需要像 LASIK 在过去 30 年中那样不断成熟，并进行各种改进和技术进步。1. FDA Clinical Trials. Allegretto Wave Eye-Q Addendum Procedure Manual T-CAT Topography-Guided Treatments. http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf2/P020050S012d.pdf. Accessed June 13, 2024.
2. Johnson & Johnson Vision Launches Next Generation of Personalized LASIK Treatment, iDESIGN Refractive Studio Now Available. Sept., 6, 2018. https://www.jjvision.com/press-release/johnson-johnson-vision-launches-next-generation-personalized-lasik-treatment-idesign. Accessed June 13, 2024.
3. Ma KK, Manche EE. Patient-reported quality of vision in a prospective randomized contralateral-eye trial comparing LASIK and small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg 2023;1:49:4:348-353.
4. Wong AHY, Cheung RKY, Kua WN, Shih KC, Chan TCY, Wan KH. Dry eyes after SMILE. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2019;8:5:397-405.
5. Feng YF, Yu JG, Wang DD, Li JH, Huang JH, Shi JL, Ye T, Wang QM, Zhao YE. The effect of hinge location on corneal sensation and dry eye after LASIK: A systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013;251:1:357-66.
SMILE：不逊于LASIK
将 SMILE 的第一代技术与先进的 LASIK 平台直接比较是不公平的。
Majid Moshirfar 医生
医学博士，犹他州德雷珀市胡普斯视力研究中心医学研究主任；犹他大学 John A. Moran 眼科中心屈光手术项目主任。
小切口角膜透镜取出术是屈光透镜取出术 (ReLex) 的一种。它也是最新的激光视力矫正技术，并于 2016 年获得 FDA 批准，用于矫正 22 岁或以上人群的 -1 D 至 -8 D 的近视和高达 3 D 的散光。该手术涉及使用飞秒激光 (蔡司 Visumax 平台) 在角膜上形成基质透镜。然后通过小切口取出该透镜。研究表明，SMILE 的视觉效果与飞秒 LASIK 相当，而且在三个月后，干眼、对比敏感度和诱发像差方面效果更佳。2016 年，一项单中心、前瞻性、随机研究发现，接受 FS-LASIK 或 SMILE 的近视患者在三个月后达到 20/20 UCVA 的眼睛数量相等（84%），而 SMILE 组有 12% 的眼睛达到 20/15，LASIK 组有 4% 的眼睛达到 20/15。研究表明，三个月后 LASIK 组的高阶像差更高，LASIK 术后干眼和眩光更常见1。2018 年，我与合著者发表了一项研究，将 SMILE 与不同代 LASIK 进行了比较2。我们观察了 68只接受 SMILE 手术的眼睛，并收集了术前和术后的 UDVA、CDVA、球镜度数、柱镜度数、术中并发症以及术前和术后视觉症状。我们将它们与三个早期的 LASIK 平台（1999 年至 2000 年）和当时最新的三个平台（2013 年至 2016 年）进行了比较。 ![]()
图示：SMILE 第一代技术的表现优于第一代 LASIK，总体而言，其结果与当时最新的 LASIK 平台相媲美。 照片来源：Majid Moshirfar，医学博士。
SMILE 组有明显更多的眼睛达到 20/20 或更好的 UDVA（74%）和 20/40 UDVA（98%），而早期 LASIK 组分别为 51% 和 91%。更新后的准分子激光组的数字更好，89% 的眼睛达到 20/20 或更好，99% 的眼睛达到至少 20/40。这表明，即使作为一项全新的技术，SMILE 也与 LASIK 非常接近。在我看来，这说明将 SMILE 与 LASIK 直接进行比较是错误的，LASIK 已经进一步发展成为地形图引导和波前引导技术。LASIK 是一项成熟的技术。SMILE 还很年轻。这就像将刚从烹饪学校毕业的厨师与获得米其林星级的知名且经验丰富的厨师进行比较。这种比较并不公平。在美国，SMILE 获批还不到十年。如果有人说 LASIK 比 SMILE 更好，那么他们一定是在谈论地形图引导 LASIK，我们知道地形图引导 LASIK 的效果非常好，可以让患者达到 20/15 和 20/10 的视力。我们知道，使用地形图引导技术可以降低对比敏感度和高阶像差，但在第一代和第二代 LASIK 平台中，高阶像差增加了十倍。LASIK 现在不能声称它不会引起任何高阶像差，但它确实会引发更少的高阶像差。将最新的、最先进的 LASIK 平台与 SMILE 进行比较并不公平。然而，年轻的 SMILE 表现相当不错，我相信在未来几年内它将在某些方面超越地形图引导 LASIK。原因如下：我们最近对 42 名患者进行了对照研究，他们一只眼接受了 Contoura LASIK（爱尔康），另一只眼接受了 Visumax 500（蔡司）上的 SMILE 手术，并在 2024 年 ASCRS 波士顿会议上展示了数据。在安全性指数、疗效、三个月未矫正视力、三个月最佳矫正视力和视力增益/损失方面，SMILE 和 LASIK 在统计上是相同的。 但请记住，这项研究使用的是 SMILE Visumax 500 平台，这是当时美国唯一可用的平台，它有很多局限性。该平台无法进行对中、旋转、虹膜定位或瞳孔跟踪。然而，地形引导图 LASIK 具备所有这些功能，更不用说视差补偿和 3D 映射，它们能够校正高阶和低阶像差。LASIK 还可以校正 0.25 和 0.50 的柱镜，但 SMILE 无法做到这些。因此，我们有一个 SMILE 平台，它仍处于起步阶段，但正在与地形引导图 LASIK 正面交锋。 许多人提到 LASIK 比 SMILE 恢复得更快，而且我们查看术后一天和一周的数据时发现，LASIK 患者确实恢复得更快。但术后一个月和三个月时却没有差别。那么为什么 SMILE 患者恢复得没那么快呢？我们在这个国家使用的能量受到了限制。我相信，优化能量、改变光斑大小或线间距的能力可以帮助 SMILE 超越 LASIK。但目前我无能为力。我无法矫正小于 0.75 的散光。我无法进行虹膜定位或眼球旋转，也无法跟踪瞳孔。没有跟踪机制，我们必须相信患者正在看着光线。今年 1 月，FDA 批准了 Visumax 800。新平台可以在 10 秒内制成透镜，能量更高，并且进行了多项增效，包括对中、旋转调整和用户列线图。多年来，我们一直在改进 LASIK 列线图。我的 LASIK 列线图中有近 12,000 只眼睛，年龄从 20 岁到 55 岁不等，因此我可以调整球面、减小柱面等，所有这些因素都基于多年的结果。我们知道如何治疗需要 -6 D 矫正和 2 D 散光的 40 岁患者。另一方面，我的 SMILE 只有大约 1,200 只眼睛，因此没有太多能力在随时间的回退、屈光不正的持续时间等方面对其进行改进。我们需要更多数据来根据患者的年龄和矫正情况创建列线图。我认为所有角膜屈光手术平台都很棒，我也都在使用它们，但当你看到 SMILE 时，你就会明白我们只使用了它的第一代技术。我们甚至还没有进入第二代。想象一下当我们更加完善时会发生什么。除此之外，SMILE 比 LASIK 有几个优势。•无角膜瓣。SMILE 手术的角膜瓣只有约 7 或 7.5 毫米，切口本身只有约 2 至 3 钟点。LASIK 角膜瓣为 8 至 8.5 毫米，切口长达 11 钟点。这会更明显地破坏前角膜结构。与 LASIK 相比，SMILE 手术对角膜前 1/3 侵入程度较小，因为我们没有制作带有 10 或 11 钟点侧切口和 2 钟点或 1 钟点铰链的角膜瓣。在 SMILE 手术中，我们只需制作一个角膜瓣，然后通过一个非常小的切口进入角膜瓣下方以取出微透镜。•更佳的有效光学区。将准分子激光消融与使用 SMILE 创建的透镜进行比较时，SMILE 的有效光学区略胜一筹。几周、几个月或几年后，当您查看 SMILE 患者的地形图时，有效光学区面积更大。 •高度近视的视觉效果更好。研究表明，对于高度近视，SMILE 的视力效果比 LASIK 略好3。许多地形图引导 LASIK 平台无法矫正高度近视，但 SMILE 可以矫正高达 -13 D 的近视。 •一台设备。LASIK 需要一台飞秒激光设备和一台准分子激光器。SMILE 仅使用一台飞秒激光器进行两次切割。这有助于节省手术室的空间。此外，从维护的角度来看，或者对于发展中国家的手术医生来说，拥有一个设备更有吸引力。•患者选择。从事武术等接触性运动的患者通常不适合接受 LASIK 手术，因为存在钝性损伤和角膜瓣脱位的风险。SMILE 的生物力学性能更强，更适合这种生活方式。此外，患有眼睑闭合不全的患者更适合接受 SMILE 手术。由于眼睑没有暴露角膜瓣，因此患干眼症的风险较小。我还治疗过一位从未康复的贝尔氏麻痹症患者，我建议对患有贝尔氏麻痹症的眼睛使用 SMILE 手术。我听到人们说的一句话是“我对我的 LASIK 结果很满意，为什么我需要提供 SMILE？”这让我想起当白内障切口变小时，人们想知道为什么它们需要从 3.2 mm缩小到 2.4 mm。事实上，我们一直在改进我们的手术技术，我们应该在我们的武器库中拥有所有手术选择。如果您真的是一位以角膜屈光手术为主要关注点的眼科医生，您需要提倡 ReLex 手术。如果有人争辩说他们不想使用 SMILE 治疗近视散光或远视散光，而他们只想使用 LASIK，我认为这不是一个好的想法，因为这项技术将影响很多方面，他们需要参与其中。透镜手术和飞秒透镜制作技术不会消失。事实上，未来我们可能能够使用这种类型的平台进行角膜增效术。我们可能能够将 -6 D患者的透镜用于 +6 D患者。我坚信，透镜移除和采集的原理不仅会影响角膜屈光实践，还会影响眼库行业。 归根结底，没有什么是非黑即白的。对于某些患者，我确实认为 SMILE 是迄今为止更好的选择，而对于某些患者，我会选择 LASIK。任何想要致力于屈光手术的优秀临床医生不仅应该能够进行 LASIK，还应该能够进行 SMILE、PRK 和我们可以接触到的其他技术。本文引用：
1. Ganesh S, Gupta R. Comparison of visual and refractive outcomes following femtosecond laser- assisted LASIK with SMILE in patients with myopia or myopic astigmatism. J Refract Surg 2014;30:9:590-6.
2. Moshirfar M, Murri MS, Shah TJ, Linn SH, Ronquillo Y, Birdsong OC, Hoopes PC Jr. Initial single-site surgical experience with SMILE: A comparison of results to FDA SMILE, and the earliest and latest generation of LASIK. Ophthalmol Ther 2018;7:2:347-360.
3. Qian Y, Chen X, Naidu RK, Zhou X. Comparison of efficacy and visual outcomes after SMILE and FS-LASIK for the correction of high myopia with the sum of myopia and astigmatism from -10.00 to -14.00 dioptres. Acta Ophthalmol 2020;98:2:e161-e172.
笔者按：综上，通过二位海外眼科专家的分享，LASIK 和 SMILE 各有优缺点，具体哪个更好取决于患者的需求、眼部状况以及手术目标。LASIK和SMILE各自在技术上有其独特的优势和发展方向。LASIK以其成熟和多功能性适应广泛的患者需求，而SMILE则凭借其创新性和生物力学优势成为一种有潜力的替代方案。对于屈光手术的发展而言，这两种技术的存在和演进丰富了眼科手术的选择，也推动了整个行业的技术进步。未来随着科技进展，越来越多的个性化治疗方案也将应运而生。
