【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
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华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹柒贰，敬请关注。
病人男，60岁左右。过去史：高血压、糖尿病、心衰，没有慢性肺阻。体重400多磅。住在疗养院。一天，疗养院发现病人呼吸困难，送到急诊室。收入院，入院诊断是慢性心衰急性加重，心衰导致呼吸性衰竭。治疗主要是利尿。
治了近一个星期，呼吸困难没有什么改善，一直需要BiPAP(双相气道正压通气）。呼吸困难，轻一点的，就是用一根鼻管给氧，每分钟1-5L。严重的用高流量氧气，每分钟10-20L。更严重的，上BiPAP。若BiPAP海不行，就只有气管插管，上人工呼吸机。这个病人一直用BiPAP，呼吸困难很严重。上一周管病人的医生说：准备让病人出院，在疗养院继续用BiPAP。
星期一接手。既然上一个医生说了病人可以出院，就让他出院吧。查房：病人在用BiPAP，鼻子上一个面罩，说话听不清楚。我告诉病房的主管护士，说准备让这个病人出院。安排在疗养院使用BiPAP。护士抗议说：疗养院不会给病人上BiPAP,除非先做了睡眠试验。又说,这个病人以前没有用过BiPAP，他的呼吸困难很严重，而且是新症状。我说：好吧，等一天看看再说。
当天太忙，没有仔细询问检查病人。第二天仔细查病人，肺上没有湿罗音。但是病人肥胖，有湿罗音也听不出来。下肢没有水肿。无法仔细问病人，因为在上BiPAP，说话不清楚。但是他说：他没有慢性肺阻，以前没有用过氧气。查完房，看了看胸片,心脏稍微大了一点，肺上没有浸润。脑钠肽170，报告说脑钠肽升高，不正常。这个年龄，脑钠肽（N-terminal pro-BNP）600-700都是正常。可以说病人体征、脑钠肽和胸片，没有一点心衰的表现。
不是心衰肺水肿，又是什么导致他严重缺氧，呼吸困难那么严重？想来想去，只有肺炎可以解释。也许是肺炎加慢性肺阻急性加重。但是这个病人没有一点肺炎的证据：没有咳嗽咳痰，没有发烧发冷。另外，病人说了他没有慢性肺阻。
按照心衰治疗显然无效，我决定试一试，按肺炎加慢性肺阻急性加重治疗,虽然没有一点证据支持。上两个抗菌素：Rocephin（罗氏芬）,针对肺炎球菌。Doxycyclin（强力霉素），针对非典型微生物，包括支原体。一般而言，引起肺炎的细菌，肺炎球菌更普遍。老年人在肺炎球菌外，可能感染非典型微生物。另外上甲基强的松，针对慢性肺阻。
开完医嘱，查完其它病人，回家了。护士发来一个短信。说药剂师说，这个病人入院时已经用了Doxycycline。我想：难道这个病人入院的时候已经当肺炎治过，而且无效？既然如此，再按肺炎治疗还有什么意义？但是前面医生的逐日志没有提到肺炎。就用那两个抗菌素吧。明天根据病人状况，再来说是不是继续用抗菌素。
第三天查房，发现病人已经去掉了BiPAP。说话清清楚楚。抗菌素有那么好的效果？几乎立竿见影。真的是肺炎，虽然没有一点肺炎的症状？如果是肺炎，为什么入院时给了Doxycycline没效？也许这个病人的肺炎是肺炎球菌引起的肺炎，不是非典型性微生物引起的肺炎，所以doxycycline没效。
我对主管护士说：幸好她坚持，提醒了我，不然我就可能犯一个错误。
又过了2天，病人出院。继续用抗菌素，皮质激素只用3天。
已经有几次，病人或者我自己，呼吸困难，严重咳嗽，对症治疗没用，一上抗菌素，马上就见效。虽然如此，我总是提醒自己，不要陷入套路（机械性行医mechanical practice)。这个病人，我犹豫了很久，才决定试一试抗菌素。同时告诉我自己，诊断没有证据。
另外，这个病人，我一开始是诊断惯性（diagnosis momentum）。读了前一个医生的逐日志，认定病人是心衰，没法治疗，干脆送回疗养院，一直用BiPAP。诊断惯性，在医生中太普遍。急诊室医生说是什么病，收病人的医生就认为什么病，接手的医生也认为是什么病。即使后来有再多的证据，否定最初的诊断。即使按照最初的诊断治疗，病人没有一点改善，医生也不会否定最初的诊断，寻找其它可能的病因。
《医林微侃》之八 - 阿司匹林，30年河东30年河西（再刊）
《医林微侃》之二十一 - 医学生、实习生、住院医师、主治医师ABC：主诉、现病史……, 判断及计划（再刊）
《医林微侃》之二十八 - 抗阿尔茨海默新药甘露寡糖二酸（GV-971）若干疑问（再刊）
《医林微侃》之三十一 - 下肢血栓与滤网、低血糖病因、糖尿病用不用胰岛素……（再刊）
《医林微侃》之三十二 - 新冠肺炎之前车之鉴-SARS（再刊）
《医林微侃》之三十三 - 呼吁中国医院建立急救小组 -28岁小伙猝死被救活的经验教训（再刊）
《医林微侃》之三十四 - 舒张性心衰还是组织性肺炎？（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（1）（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（2）（再刊）
《医林微侃》之 五十 - 路易斯安那往事
《医林微侃》之 五十一 - 假牙与低血压
《医林微侃》之 五十二 -呼吁控制过度检查过度治疗
《医林微侃》之 五十三 ——可以长跑的心衰病人
《医林微侃》之 五十四——为了三个问题住院
《医林微侃》之 五十五——呼吸衰竭肺炎难得糊涂
《医林微侃》之 五十八——撤销的文章继续被引用
《医林微侃》之 五十九——买不起的胰岛素
《医林微侃》之 六十 ——呕吐腹泻多饮？
《医林微侃》之 六十一 ——菌血症抗菌素疗程，静脉还是口服？
《医林微侃》之 六十二 ——干细胞及冷冻干细胞
《医林微侃》之 六十四 ——保持怀疑之心
《医林微侃》之 六十五 ——偷懒10分钟的代价
《医林微侃》之 六十六 ——更年期后骨质疏松治疗
《医林微侃》之 六十七——没有心衰治疗心衰
《医林微侃》之 六十八—— 抢救肾脏
《医林微侃》之 六十九—— 控制性自杀行为
《医林微侃》之 七十 —— 下肢蜂窝组织炎、褥疮
《医林微侃》之 七十一 —— 拒绝会诊
《医林微侃》之 七十二 ——不做心肺抢救、不插管、临终关怀
《医林微侃》之 七十 三—— 尿崩症低血压
《医林微侃》之 七十 四—— 不该做的运动心肌灌注
《医林微侃》之 七十 五—— 抢救肾脏II
《医林微侃》之 七十 六—— 入院志分析
《医林微侃》之七十七—— 过度检查过度治疗 I
《医林微侃》之七十八—— 麻烦病人 I
《医林微侃》之七十九—— 中风还是多发性硬化症
《医林微侃》之八十 ——维生素D大起大落
《医林微侃》之八十一——急性肝脏衰竭
《医林微侃》之八十二——症状不是诊断
《医林微侃》之八十三——头号杂志文章不总是一锤定音
《医林微侃》之八十四——下肢蜂窝组织炎II
《医林微侃》之八十五——日落综合征
《医林微侃》之八十六——CJD还是脑肿瘤
《医林微侃》之八十七——下肢无力及房颤，急诊几小时或住院十几天
《医林微侃》之八十八——能吃能侃的病人要求放弃治疗
《医林微侃》之八十九——严重低氧血症
《医林微侃》之九十 ——病人害怕站起来
《医林微侃》之九十一 ——年检是否需要
《医林微侃》之九十二 ——大包围
《医林微侃》之九十三 ——心衰神药诺欣妥
《医林微侃》之九十四——抢救不了肾脏
《医林微侃》之九十五——曲线救国肾脏补水
《医林微侃》之九十六——麻烦病人II
《医林微侃》之九十七——新冠病人治疗简介
《医林微侃》之九十八——数据说话数据说不起话
《医林微侃》之九十九——半夜发烧神智模糊
《医林微侃》之壹佰——连点成线
《医林微侃》之壹零壹——没有疑问与疑问重重
《医林微侃》之壹零贰——万古霉素69年
《医林微侃》之壹零叁——肺结节
《医林微侃》之壹零肆——连点成线 (Connect the dots)II-高血压危象、心肌梗塞和心肌病
《医林微侃》之壹零伍——漏诊
《医林微侃》之壹零陆——杂志快餐-低糖高脂饮食、抗抑郁药治疗新冠等
《医林微侃》之壹零柒——自圆其说
《医林微侃》之壹零捌——低氧性呼吸衰竭
《医林微侃》之壹零玖——哮喘急性发作还是肺动脉栓塞
《医林微侃》之壹壹零——杂志快餐 /秒杀肝功报告、维D神效和其它
《医林微侃》之壹壹壹 — 问答/喝水高限低限，术前抗凝药停多久
《医林微侃》之壹壹贰 — 心衰被肾衰
《医林微侃》之壹壹叁—杂志快餐/超声波治疗高血压、利尿剂预防肾结石等
《医林微侃》之壹壹肆 — 没有疑问与疑问重重 II
《医林微侃》之壹壹玖 — 杂志快餐 4 / 静脉注射抗菌素是否比口服优越
《医林微侃》之壹贰叁 — 蜂窝组织炎多年未愈，小伤口绿脓杆菌感染？
《医林微侃》之壹贰肆 — 无为而治大面积心肌梗塞，天文数字脑钠肽
《医林微侃》之壹贰陆 — 胰腺炎与DKA， 胰腺炎与甘油三酯
《医林微侃》之壹贰捌 — 根据尿素氮决定透析？肾功急剧下降原因？
《医林微侃》之壹叁肆 — 杂志快餐 6/输血是否传染痴呆、颅内出血？
《医林微侃》之壹叁捌 — 杂志快餐7/医源性死亡，医疗错误原因，体重腰围谁更坏？
《医林微侃》之壹肆捌 —— 头痛病因视而不见、腰痛病因难说一刀见效
《医林微侃》之壹伍贰 —— 杂志快餐8 / 败血症休克幸存四肢被截……
《医林微侃》之壹伍伍 —— 恶心-制药公司如何摧毁美国医疗保健（I）
《医林微侃》之壹伍陆 —— 不倒翁加巴喷丁（Gabapentin）/ 恶心（II）
《医林微侃》之壹伍柒 —— 它汀更上一层楼 —— 恶心（III）
《医林微侃》之壹伍玖 —— 奥施康定（OxyContin）谋财害命—恶心（V）
《医林微侃》之壹陆伍 —— 抢救肾脏 III / 时间就是肾脏
审核：清医
