【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
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华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹柒壹，敬请关注。
Thrombectomy for Stroke With Large Infarct on Noncontrast CT
The TESLA Randomized Clinical Trial
The Writing Committee for the TESLA Investigators;
JAMA. 2024;332(16):1355-1366. doi:10.1001/jama.2024.13933
这篇文章报告的研究是：大面积缺血性中风，发生在24小时内。导管取栓是不是比传统的保守疗法优越。
结果出乎我意料：导管取栓，不管是脑功能的改善，还是死亡率，和传统保守疗法都没有差别。只看数据，还比传统疗法差一点，不过统计没有显著性。
导管取栓，是医疗技术一个奇迹般的发明。虽然随着现代科技的发展，导管取栓技术的发明是水到渠成。导管取栓使得缺血性中风，肺动脉栓塞，肢体静脉栓塞的治疗，变得轻而易举，真正有效。以前的治疗，包括溶栓疗法，都不能100%溶解血栓栓塞。但是导管取栓可以说是100%消除栓塞。
但是为什么这么好的技术对上面的缺血性中风没有效？血栓栓塞都取出来了，堵塞完全消除，怎么没有效？
治疗缺血性中风，有溶栓疗法，和现在的取栓疗法。两个疗法都有时间窗口。注射溶栓剂的时间窗口是4.5小时。中风发作超过4.5个小时，就不能用溶栓剂。导管取栓，窗口是6-24小时，超过24小时就不能用。
为什么有时间窗口？溶栓窗口的临床试验发现，超过了时间，这些治疗和对照就没有差别。取栓窗口的多个临床发现，在6-24小时的窗口内，取栓有效。6小时以内，24小时以后有没有效？没有找到这方面的临床试验。
从生理病理角度说：为什么超过时间窗口，就没有效？脑细胞很脆弱，缺氧10钟左右就会死亡，无法恢复。心跳骤停超过10分钟，病人就会脑死亡。即使救活也是植物人。这可能是溶栓剂，导管取栓，超过时间窗口，就无效的原因。但是为什么溶栓剂的窗口是4.5小时，取栓的窗口是24小时，而不是10分钟?我想大概是脑血管血栓栓塞，并没有完全堵塞脑血管。另外，其它血管还可以提供侧枝循环。一边堵塞了，另一半还可以反流。虽然不能完全满足堵塞区域脑细胞的代谢需要，至少能让脑细胞半死不活挣扎一段时间。而心跳骤停，大脑血液供应完全中断。但是为什么溶栓剂的窗口是4.5个小时，导管取栓的窗口是24个小时？可能是溶栓剂要慢慢溶解，先溶解血凝块上游，再向下游延伸，需要更多的时间开通血流，不像取栓一步到位。
再来看这篇文章。参加临床试验的病人是大面积脑埂塞，发生在24小时内。非增强CT(不用造影剂）发现了脑埂塞。急性缺血性中风，CT的敏感性12小时内是32%，48小时后是85%。缺血性中风最初不能被CT发现，是因为中风引起的病理变化，还没有强到被CT发现的程度。诊断中风，如果病人有中风症状体征，首先做普通CT。目的不是看有没有缺血性中风，而是看有没有脑出血。排除了脑出血，可以再做增强CT，CT脑血管颈部血管造影，发现堵塞的血管。然后决定是溶栓剂还是导管取栓，如果还在时间窗口内。
上面试验的病人，虽然中风发生在24小时内，但是CT已经发现异常。也许是中风导致的病理变化已经很严重，以至到可以被CT发现。太严重就是再开通血流也不能恢复，因此取栓无效。这只是我的分析。同一期JAMA，还有一篇编者按文章，分析为什么取栓对上述病人群无效。文章说：取栓后血流恢复，可以造成损害。以前冠脉造影，有探讨再循环损害的文章，现在好像不怎么提。脑细胞更脆弱，再循环损害的可能性就更大、更严重。主要的损害是脑出血。大面积脑梗塞，即使没有恢复血流，脑出血的可能性也增加。因为坏死的脑组织，留下一个空腔，容易出血。现在用了溶栓剂后，24小时，要做一个CT，确保没有脑出血，才上阿司匹林。
再侃一篇小文章。
Plant and Animal Fat Intake and Overall and Cardiovascular Disease Mortality
Bin Zhao, PhD1,6,7; Lu Gan, MSc1,6,7; Barry I. Graubard, PhD2; et alSatu Männistö, PhD3; Fang Fang, PhD4; Stephanie J. Weinstein, PhD2; Linda M. Liao, PhD2; Rashmi Sinha, PhD2; Xiang Chen, MD, PhD5,7,8,9; Demetrius Albanes, MD2; Jiaqi Huang, PhD1,6,7
JAMA Intern Med. 2024;184(10):1234-1245. doi:10.1001/jamainternmed.2024.3799
这篇文章的作者，不少是中国老乡。文章研究植物油，动物油，对心血管疾病死亡率的影响。
我曾经写过一个关于饱和脂肪酸的文章。几十年来饱和脂肪酸有害的根深蒂固的观念，来自一个哈佛教授1967年发表在新英格兰医学杂志的文章。他发表这两篇文章，收了糖工业界$6500 (相当于今天的$48 900 )。2017年，柳叶刀发表了一篇文章，证明饱和脂肪酸无害。
Hazard ratios and 95% CIs for overall mortality were calculated by comparing the highest vs the lowest quintile of intake of plant fat and animal fat。
左边是植物脂肪酸。吃植物脂肪酸最高25%人群，不管年龄性别有病没病，是不是烟酒两开，胖子瘦子，死亡率都低于最低25%人群。平均低10%左右。
右边是动物脂肪酸（饱和脂肪酸），最高组与最低组比较，各个人群，死亡率平均增加15%左右。照这个研究结果，饱和脂肪酸还是有害。
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《医林微侃》之 六十六 ——更年期后骨质疏松治疗
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《医林微侃》之 六十八—— 抢救肾脏
《医林微侃》之 六十九—— 控制性自杀行为
《医林微侃》之 七十 —— 下肢蜂窝组织炎、褥疮
《医林微侃》之 七十一 —— 拒绝会诊
《医林微侃》之 七十二 ——不做心肺抢救、不插管、临终关怀
《医林微侃》之 七十 三—— 尿崩症低血压
《医林微侃》之 七十 四—— 不该做的运动心肌灌注
《医林微侃》之 七十 五—— 抢救肾脏II
《医林微侃》之 七十 六—— 入院志分析
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审核：清医
