【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
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华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹柒玖，敬请关注。
病例1：男，40多岁，过去史无言自闭症。无言自闭症我还是第一次碰上。自闭症就是少言寡语，不爱交流，但不是不说话。查了一下，25-30%的自闭症患者或者很少说话，或者不说话。但是他们懂得别人对他们说的话，智力没有问题。根据入院志，这个病人完全不能说话，生活不能自理，靠父母照顾。我怀疑他不仅仅是自闭症，还可能有智力发育障碍。
病人一个多月前摔倒，他父母怀疑他骶骨骨折。一个人摔倒，即使是向后倒，也很少引起骶骨骨折。首先着地的是上肢，如果人有意识。然后是脑袋，肩膀后面，因为这几个位置更靠后，首先着地。既然他父母怀疑骶骨骨折，急诊室医生就做了CT，没有发现骨折。
这一次，病人的母亲感到他很痛苦，认为他身体内部一定有什么大问题。另外，还发烧一次37.8oC。送到急诊室，在急诊室做了不少检查： 胸腔腹部盆腔CT。尿常规血常规，肝功肾功电解质，血培养，D二聚体，C反应蛋白。白细胞13，高了一点。尿常规有少数细菌，表示有感染，但是尿白细胞正常，又表示没有感染。CT发现直肠下肌肉内有一个血肿，直径5毫米。放射科医生说，血肿可能有感染。收入院，入院诊断是：
1.尿路感染。
2.败血症。
3.感染性血肿。
第二天我接手。把这些资料看完。感觉是病人没有急性问题，病人的父母是没病找病。先把几个入院诊断分析一下。
1. 病人有没有尿路感染？一点点细菌不等于感染。最重要的是病人有没有尿路感染症状。这个病人不能说话，无法知道他是不是有症状。就假设他有尿路感染吧。病人入院时，上了一个抗菌素Zosyn，这是广谱高效的抗菌素。我认为没必要。改为一个简单的抗菌素Rocephin。
2. 病人有没有败血症？就算是有尿路感染，不等于病人就有败血症。败血症的定义和诊断标准，不断变迁。老的标准都容易引起过度诊断。新的标准要点是感染加上器官损伤。器官损伤如低氧血症-肺脏；肌钙蛋白升高-心脏；肌酐升高-肾脏等等。这个病人没有器官损伤的表现。
3. 有没有感染性血肿？5mm的血肿，实在是太小。微不足道，很难说有没有感染。CT也没法区分有没有感染，不管放射科医生怎么说。
查房，病人有点轻度烦躁不安，此外看不出有什么异常。病人的母亲在病房，看起来利索精干，虽然70多岁。我问：为什么她认为病人有疼痛。回答说病人表情紧张，精神不定。然后开始讲病人的故事。一个月前怎么跌倒，照了CT，问我能不能把CT传过来。讲了很多，我无法记住。病人或者家属一旦只顾自己讲自己的，没法让医生照自己思路问问题，医生就晕头。她又问我病人是不是有感染。我说无法肯定。感染的可能性很小，但是不能完全排除。给她解释了一下尿常规矛盾的结果。
终于听她讲完，开始查体。特别是使劲按病人肚子，没有压痛反跳痛。
外科在我之前已经看了病人，说病人的血肿没有感染，不需要任何治疗，特别是不需要手术。我同意外科的意见。5mm血肿做手术，说不定整出一个5cm或更大的血肿。
我告诉病人的母亲：我认为病人没有急性病变。但是准备继续用抗菌素。等待血培养结果。如果血培养阴性，明天就让他出院。
当天下午把CT再看了一下，发现病人大肠里有一些大便，集中在横结肠升结肠。这种大便有两种可能，一是还没有蠕动到肛门排出，这是正常现象。另一种可能是病人有慢性便秘。便秘也许可以引起腹痛。开了一个灌肠。如果便秘真是原因，灌肠也许可以改善症状。半小时后，护士来短信。病人母亲说，病人已经拉了大便，不需要灌肠。
又过了半小时，护士来短信。说病人母亲要求做脑袋CT，因为他一个月前跌倒，担心脑袋内有损伤。跌倒可能引起颅内出血。不过，跌倒了一个月内还没有问题，颅内出血的可能太小。行，就CT。病人母亲什么都懂，都有她的主意，就由她吧。
当天结束。第二天早晨查血培养结果，没有细菌。CT没有颅内损伤或者出血。决定让病人出院。
到了病房，护士告诉我：病人又发烧了，稳定37.7。病人母亲说：肯定有感染。我说：感染可以引起发烧，但不是所有发烧都有感染。病人肌肉颤抖，可以引起一过性体温升高。病人母亲又给我看几段录像。吃饭怎么不对劲，动作怎么烦躁，表情怎么生气。10多分钟过去，我打断她说：我没法让他的所有症状消失，任何医生都没有这个本事。这就是他的基本状况。我的责任，就是要发现治疗重大的异常。没有这些重大的异常，病人可以出院。
离开病房半小时，护士又来短信，说病人母亲要求给病人灌肠。就灌吧。我本想让他出院，但是现在懒惰了。病人母亲不想病人出院，就让他再多呆一天，别得罪人。一个多小时后，问了一下灌肠结果，说没有大便出来。又过了一个小时。护士来短信，说病人母亲要求出院。回到家里，好恢复家里的常规。我回答说：这才是正确的决定。让病人出院。保险起见，开了几天抗菌素，虽然我认为完全没必要。
这个老太太，是那种非常有牺牲精神，对儿子充满爱心的母亲。可以说儿子一出生，就照顾他，照顾到40多岁。虽然自己已经70多岁，到了需要被照顾的年龄。但是她护子心切，一有点风吹草动，就认为有什么大问题，就往医院跑。老太太表现得什么都懂。在这种老太太面前，不少医生，往往是她一说有什么毛病，就真的认为有什么毛病。CT化验查出了一点似是而非的问题，就把这点鸡毛蒜皮的问题看成了大问题，而且就是病人一点点异常的原因。然后就是一大堆治疗。反过来，又证实了病人母亲的怀疑，鼓励她一次又一次往医院跑，反正不是自己出钱。一次又一次住院、化验和治疗，对病人往往是有害无益。
病人出院前，我给他母亲讲了这些道理，不知道她听懂没有，同意不同意。
病人2：80多岁老太。据说一天喝酒一瓶。一天神志模糊，送到医院。收入院，入院诊断是酒精中毒。
我接手时病人还在急诊室，几个小时前才被收入院。到急诊室去看病人，神志清楚，没有一点醉酒的症状。酒精中毒，习惯住院几天。首先治疗酒精中毒，然后治疗撤退综合征。治疗都一样，根据症状轻重上Ativan。
第二天查房：病人神志清楚，没有什么异常。我告诉病人和她的先生，我得等2-3天，消除了撤退综合征的危险后才让她出院。她先生说：她一年只喝3-4次。酒精撤退综合征，发生在那种天天喝酒，或者至少2-3天就喝一次酒的人。因为神经系统习惯了泡在酒精里面，没有酒精就会烦躁不安，皮肤发麻，幻觉谵妄。严重的发作癫痫。一旦发生癫痫，死亡率是30%左右。但是偶尔喝一次酒的人，撤退综合征发生的可能性很小。这个病人的先生懂这些。他是在告诉我，病人发生酒精撤退综合征的可能性很小。
这时候，护士告诉我，她的手有点颤抖。我看不出病人的手在颤抖。把一张纸放在病人手上，真的有点颤抖。我想，这个护士的眼睛还真尖。手颤抖是撤退综合征的一个表现。这时候，病人的先生又说：她已经颤抖了几年。如果颤抖了几年，自然不是撤退综合征。很可能是基本性震颤（essential tremor)。我告诉病人和她的先生：她可能是基本性震颤。症状很轻，我不准备给她药物治疗。病人的先生又说：几年前她的医生治疗了一阵，然后停止，说没必要治疗。
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《医林微侃》之 六十八—— 抢救肾脏
《医林微侃》之 六十九—— 控制性自杀行为
《医林微侃》之 七十 —— 下肢蜂窝组织炎、褥疮
《医林微侃》之 七十一 —— 拒绝会诊
《医林微侃》之 七十二 ——不做心肺抢救、不插管、临终关怀
《医林微侃》之 七十 三—— 尿崩症低血压
《医林微侃》之 七十 四—— 不该做的运动心肌灌注
《医林微侃》之 七十 五—— 抢救肾脏II
《医林微侃》之 七十 六—— 入院志分析
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《医林微侃》之七十八—— 麻烦病人 I
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《医林微侃》之八十四——下肢蜂窝组织炎II
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