规培是一场文化革命

文摘 2024-10-22 23:37 上海

规培是一场文化革命

住培十年、成绩巨大、影响深远。这么说的出发点，是因为国家有史以来，初步建立起了一个基本正确的临床医师培训体系。这个体系应该是医学院-住院医师规培-专科医师和亚专科训练这么一个一环扣一环的过程。而以前的体系有住培之名无住培之实，在医学院以后，统一规范的培训戛然而止，造成医学人才培养重大缺陷，直接导致中国医疗资源分布不均等等根本性问题。目前的体系仍然有待于改进，但毕竟有了一个基本正确的大框架。

也应该清醒地认识到，尽管十年来培养大量住院医师，国家医疗资源分布不均的状况，并没有根本上改变。因为一个老的体系自有其文化，要想靠自身纠正错误，基本上是不可能的，而在改革的过程中，会有很大的滞后效应，文化不革命，不可能完全成功，这往往需要不止一代人的功夫。改革开放借鉴别人的经验，完善自己的体系，是事半功倍的做法，是今后应该继续坚持的方向。

体系立起来了，并不等于万事大吉。一些具体细节也影响，甚至决定性的影响住院医生培训质量。住培的基本目标是培养大多数毕业学员，能够独当一面，独立行医，在知识、技能和心态上能够胜任主治医师。我们目前离这个目标还差一截。这篇文章，综述笔者老生常谈，描绘当各个基地的培训架构理顺了，培训的相应规章制度完善了，住培专培基地应该是个什么样的文化风貌，也算是这二十年来鼓吹规培文章集结成书的的结束语。

第一、医学院毕业，是临床医师规范化培训体系第一步，要求进入住培的一年级住院医师Intern 具备相应素质，起码不再需要住培基地再花大力气训练问病史，查体，写病历。检查基地，写病历不再是问题项目。

第二、住院医师全国统一通过匹配招收，数量满足国家需求，而无过剩之虑。最近参加住培会议，听报告说四川住培十年培养4万多人，三万留在本省。四川人口八千多万，算起来每名毕业医师对应二千多人口，加上己有的庞大医务人员队伍，继续按这个速度培养，会产生医务人员严重过剩。有南韩最近医生扩招风波之前鉴，现在就应该未雨绸缪，减少医学院入学数量和住培人数，实行有计划培养住院医师。最好全国统一考虑，多部门协同。根据人口数量不再增长，国家人口平均占有的医生数量已经超过美日台港，测算每年应该招收多少医学生，再大致一对一安排住培，数量以补足边远缺医，和自然退休减员为度，还要考虑AI影响，宁少勿多。

第三、住培实现成份单一，全国统一一个途径招收，只有年资区别，不再有本院，社会，专硕，代培，定向之分，国家实现先训练再入职，人事制度跟上世界潮流。招收手段最好行业协会委托商业化运营，全国统一计算机联网匹配。好处之一是从制度层面减少住培招收中的腐败问题。

第四、因为成分单一，住院医师社会保障也更加公平合理，报酬与现阶段社会发展水平吻合。最起码的，住院医师及家庭有医保，本人及配偶子女患病了，再无后顾之忧，能全身心投入工作和学习。而住培学员收入分基本和效绩，过早钻进钱眼，十分不智。

第五、住培基地已经完成管理教学工作各项架构建设，运行平稳。住院医师知道自己每天和每周的基本日程，什么时候在什么地方参加什么样的工作和教学活动，除了必要的年检，没有频繁检查，不搞竞赛，不以赛代教，这些活动看上去轰轰烈烈，住培之初造声势，搞一下可以，当成常规，会严重影响甚至破坏正常教学和医疗工作秩序，埋藏安全隐患，文化风气上褒一贬百，制造矛盾，得不偿失，至少不宜提倡。

中国政府有强大的执行力，正因为如此，要注意倾听基层基地干部的反馈，了解住院医师想法，以住院医师为中心，为基地减负。检查重点应该不只是上报的数据，而是基地的教学架构存在与否，运行是否流畅规范。检查人员深入基地，抽查并直接交谈带教老师及学员，结合网上问卷调查，摸清对基地各方面反映，发现问题，督促整改。如果只看报表，考试通过率，基地会应之以脱产学习培训考技，违背住培干中学习原则，变相鼓励弄虚做假，引偏基地注意力和工作方向。

各级领导和教学相关人员有循征思维。有证据可循，有成功经验可借鉴，能提高住院医师培训质量的，积极推进。没有相关证据的，一拍脑袋想出来的点子，戒急用忍，最好不做。已经推出，被证明是花架子，画蛇添足的，增加负担的，放下架子，及时喊停。

国家的顶级医学院附属医院着眼于为全国基地打造住培基地模板，率先建成建全一个住培基地起码应该具备的基本教学架构，不以高大上为目标，不标新立异，反而应该让慕名求学者有办法抄作业。约翰霍甫金斯医院的模板全美共享，达成美国医生基本均质，这个历史经验，值得借鉴。

这里所说的基本教学架构包括：

-小组制，做为住院医师工作教学基本单位，能放手让住院医师临床实践，保证病人安全，也是逐步晋阶的组织保障。

需要建立健全小组制相关制度。建议8到10Am为住院医师预查房时间，10-12点为带教主治医师查房时间。建立健全交接班制度，包括白夜班交接和轮转交接班。这对保障患者安全十分重要。轮转交接班有助于新入组医生几乎可以立即上手工作，避免好几天了，还在等待分床管的状态。

住院医师工作量由培训需要决定。最好有医师协会明文规定，比如第一年住院医师R1每一天最多管6-8床，第二年住院医师R2最多管8-10床。若与R1重叠管床，可管16张。R3 可进一步放宽。规培十年，各基地都有不少已经完成住培，但没有升主治医师的住院医师，可以做为人力冗余，照顾超出住院医师病人照顾额度的患者，以免住院医师工作量太大，影响培训质量。

住院医师值班应该是以医疗小组为单位的形式轮流值班。值班日夜间主治医师可以在家任二线，但随叫随到，高年级带低年级在病房。不片面强调住院医师单独值班，理由当然是出于医疗安全考虑。

任何教学医院，任何基地，病房设置，人力调配应该以教学，特别是住培教学为主，要不然教学医院的教学二字就是一句空话。怎么有利于教学就应该怎么设置，而不是只从医疗角度，甚至是从所谓的效益考虑问题。那种主任主治医师在门诊看病人，收病人入院自己管，每个医疗组每天都在收病人，造成病房常年忙乱又阵发性加剧，管理困难，全然不考虑教学育人需要的做法，其实不聪明，不经济，本质上是小农经济的遗迹。

中国三甲医院科室，比如心内呼吸消化，都十分巨大。床位动辙上百张，本身就有四个左右医疗小组，每组有足够的带组老师和各年级住院医师，稍加调整就可以按更符合教学需要，又不降低甚至更有利于提高医疗质量和经济效益的方式运行。比如，某心内科有10位主治以上医师有资格带组，每月有4人进病房各带一组，每四天各组轮一次夜班，一次半天值班，负责收全病房病人。不值班的组不收病人。谁收的病人谁管，管到出院。但病人可以选择医师为其做操作。没有轮到在病房带组的医师出门诊，做操作，管理实验室写论文，休假兼修心，特别对于医学院的附属教学医院，很有必要。一些小科，比如风湿免疫科，应该有自己的独立科室教研室，但不一定有单独的病房。小科可以合并成综合大内科病区。这样的设计更象一个教学医院，有利于科室整体进步，普遍提高业务水平和效益，而不是弄得象医生们的自留地，肥瘦自挣。一个内科基地，如果有三到四个这样的病房，每个住院医师每年进入做几个轮转，会有利于逐年晋阶，培养出独立行医的心态。轮去带教的主诊医师，教学相长，也不会空手而归。真希望有一家医院能够拿出胆识，钻出四方孔眼，以小组制为核心，实验改革，率先办成一个教学医院的样子。

-临床能力和临床思维培训

着眼于毕业后够尽快独立行医，担任主治医任务。带教方法要尽快从教医学生的办法转换到晨报式主动学习方式，并将晨报学到的看病办法，应用于工作查房和门诊教学。有一个基本思想必须铭记于心：住培阶段、训与练，学与干，不是分开的，而是一事的两面。内涵是带领引导住院医师从依靠dependent 逐年晋阶，到独立independent 行医的心态成熟过程。还有一种病案报告会Case report，形式步骤与晨报雷同，但晨报是主治医师或住院总带领，而病案报告会由高年级学员自己精心挑选准备病例，越难越少见出奇越叫好，巴不得在场的住院总或主治医师被峰廻路转的病案考＂糊＂。经过几次准备病案报告会，毕业了，自然人人都能带晨报。而从来没有经过晨报训练的现任老师，许多已经有了丰富的临床经验，一旦说明，很容易理解晨报式教学的意义，自然也随之有心态的转变，业务能力会更上一层楼。有一点需要特别提醒：晨报不用PPT，课后不考评，只签到，否则，就不是晨报的味道了，

-培养终身学习能力。

重点是每周一次的读杂志会。能够读杂志，从中吸取新知识，改进临床工作，跟上医学科学进步的步伐，是住院医师需要培养获得的重要技能。刚刚过去的新冠大流行，担负有科研任务的医学科学专家靠上杂志发文传播实时科研成果。广大基层医务人员，靠读杂志关心追注新冠诊断治疗预防的新进展，及时用于改进完善治疗方案，大大的降低了新冠死亡率。这样的改进，在新冠大流行这样的环境下，不可能靠读书，背临床路径，或者学专家共识获得。还有一点值得指出，我所经历的读杂志会是高年级住院医生自己轮流主持的，自己选题目找文章，请顾问走流程，是不是也是一种文化培育？

-住培基地的专业讲座。

有两种，一种是由带教老师各路专家轮流，主讲专业课，系统教授掌握学科相关知识。另一种从时长半小时来看，更接近国内的小讲课。这个课程应该是由高年级住院医师主讲，由住院医师自己选题、综合文献，准备材料，做幻灯片，自选老师当导师，其结果不仅是知识技能的学习，更是从学员向老师转换之心态培养的一个方式。学习别人的经验，不但要学其形，更要得其神，怎么规范小讲课是一个很好的例子。

-重症及死亡病案讨论会。

进行的方式很像中华医学杂志每期一篇的那种大查房，由内科和病理科联合组织，一月一次。它的功用除了学习知识点，更重要的是引导学员关注从所犯的错误中汲取教训，尝试参予改进所在医疗体系，systems-based practice，基于体系的实践，是六大核心能力培训不可或缺的一部分。其强调对事不对人的态度，也是一种文化的培养。

第六，评估是住培质量控制手段。

住培评估是保证毕业学员质量的最后关口。首先，基地自己有责任不让不合格学员进住培。在此基础上，好的基地一般不废掉学员，招进来了，就要想办法让其合格地毕业。手段包括全国统一的年度考，毕业后的资格考试，和全方位所谓360度评估。

全国统一的年度考和毕业后的资格考试有二个目的：一是个人水平测试，一是基地间评比。从个人讲，如果考试成绩低，次年考又没有进步，引起基地注意，设法改进，尽量不让学员掉队淘汰。第一和第二年的全国统一考试，使基地间的评比成为可能，无疑对后进基地会造成赶超的压力。但似乎没有基地为此专门组织复习，更没有脱产培训，因为这个考试成绩不是唯一的。大家都对通过三年培训结束后，内科医生的资格考试十分重视，有专门的复习资料，基地平时没有组织复习，但在毕业前有两三天集中培训，自费，课程对全美公开，很难说对通过考试起了多大的作用，个人体会，考试题目贴近临床，只要临床会做事，没有理由考不过，主要还是靠平时临床实践所得通过考试。考试前基地主任要为每个住院医生写评语，签名同意才能获得考试资格，并为此负责任。以所谓六大核心能力衡量的临床看病的能力，不是仅靠笔试能够检验的。

住培专培培训过程讲究防微杜渐，不让问题生长到最后不可收拾才处理。其基本原则是：带教中发现的问题，无论是病人照顾，知识技能，沟通技巧，团队精神，医德医风，遵纪守法等任何方面，谁发现的问题，谁负责纠正，而不可以心存侥幸，下一次还有机会。做为师长的，可以是主治医师，高年级学员，甚至同年学员。而做为学员，要做到能接受批评，有则及时改之，无则引为后戒。岗前培训要提倡不二错精神。不能适应的，最好不要学医。

正是基于这样的考虑，每次轮转之后需要认真做全方位360度评估。其所代表的是一种住培文化，内涵是批评和自我批评的精神，不着力培育这种文化，遇到问题绕着走，于是就轻车熟路，延用教医学生的办法，用出科考核替代。但问题是出科考核替代不了全方位评估，培训质量自然大打折扣。

全方位评估不是只针对学员，也评带教老师和基地。不久前，加州大学圣地亚哥分校医学院某附属医院，一个爱在手术室讲黄色笑话的大教授，被住院医师们告倒停职。评估不仅仅有利于住培文化，还端正职场文化，如此可见一斑。

最近几次回国，发现一些以前去过的基地有很大进步，表现为住培学员更为自信，毕业后住院医师业务能力与在培学员之间显示出差异，各基地领导，带教老师非常努力，想把事情办好，让人很受鼓舞。但也觉得付出的努力代价和成果不成正比。究其原因，我认为，关系到上面所说的教学架构，绝大多数基地还没有建立起来。

回顾这十几年，当初期望值明显太高。首先，医学院提供合格的毕业生进住培这一条，因为专硕考研干扰，基本上很难指望，只有接受R1比美国同年差一截这个现实。住院医师统一身份，牵涉面太广，阻碍太强大，在短时间内也不现实。无可奈何又心有不甘，觉得中国人不该只能享受二流医疗照顾的命，住院医师也应该有更好的训练环境，似乎唯一能做的，就是帮各基地建成基本教学架构，如果大部分基地有小组制，晨报，读杂志会，M&M，午间课，及过得去的评估，应该能在相当程度上弥补体制问题造成的先天不足，让住培在现有基础更上一层楼。10年过去了，摸索探路也差不多了，应该考虑由医师协会出面，政出一门，发布有ACGME那样权威，对各基地有约束力的文件，将建立规范基本教学框架，完善相关规章制度作为基本要求，并在年检中加以督促，争取在下一个十年内，彻底改变以规培年限代替规培内容的状态。这个变革过程，无不牵涉住培文化建设，不会容易。但是可望可及，一旦做成，有可能倒逼进一步的临床医师培养体制改进，使国家规培达到世界水平。

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