【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
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华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹陆肆，敬请关注。
支气管镜
在加拿大时，一个肺科医生告诉我，他不喜欢做支气管镜，因为挣的钱不如会诊多。到了美国，发现这里的肺科医生很喜欢做支气管镜。原因之一还是钱。
把病人收入院，入院诊断和治疗方案：
1 胸痛，更像是胸壁软组织炎症。上消炎镇痛药。
2 肺炎？CT看起来像肺炎，但是病人没有典型的肺炎症状。还是按肺炎治疗，上抗菌素。
3 排除癌症，这是最重要的。找呼吸科会诊，做支气管镜活检。
病人收入院，入院诊断:
1 肺炎引起的呼吸衰竭。上了两个抗菌素。
2 急性肾功不全，肌酐3 mg/dL，平时是1左右。没有叙述急性肾功不全的原因是什么。
3 心衰加重。
化验，白细胞10，正常范围。脑钠肽6000，很高。三个星期前更高，> 30,000。两个月前200 多，基本正常。肌酐如上。
胸片没有肺水肿。但是纵隔严重左移，心尖几乎挨着左侧胸壁。我从来没有看到纵隔左移那么厉害的。
这个病人究竟是疾病？如何把上面几个异常串起来？我的诊断是：
1 病人再次发作应激性心肌病，因为脑钠肽高。做一个心脏超声波证实。但是不准备上利尿剂，因为病人好像没有水肿。
2 应激性心肌病引起呼吸衰竭。
3 同样是应激性心肌病引起急性肾功不全，因为肾脏灌流减少。
4 肺炎？我不能完全肯定病人没有肺炎。决定保留入院医生开的抗菌素。
一个应激性心肌病把几个异常都串起来，算是合理的解释或者推理。
下班后，突然想起这个病人，发现我下的诊断有问题。
1纵隔左移，找不到原因。应该做一个CT。
2 这个病人可能没有应激性心肌病/心衰。脑钠肽高，是上次发作后的恢复期。3个星期前，脑钠肽超过3万，现在6000，正好处于下降阶段。
如果不是心衰，那么呼吸衰竭的病因就可能是肺炎，幸好我没有停掉抗菌素。急性肾功不全的原因又是什么？不知道。
现代医疗技术大部分时候创造金钱，或者说带给医院医生的钱远远超过带给病人的好处。现代技术用的好，有时候创造奇迹，让本来困难的治疗易如反掌。
《医林微侃》之八 - 阿司匹林，30年河东30年河西（再刊）
《医林微侃》之二十一 - 医学生、实习生、住院医师、主治医师ABC：主诉、现病史……, 判断及计划（再刊）
《医林微侃》之二十八 - 抗阿尔茨海默新药甘露寡糖二酸（GV-971）若干疑问（再刊）
《医林微侃》之三十一 - 下肢血栓与滤网、低血糖病因、糖尿病用不用胰岛素……（再刊）
《医林微侃》之三十二 - 新冠肺炎之前车之鉴-SARS（再刊）
《医林微侃》之三十三 - 呼吁中国医院建立急救小组 -28岁小伙猝死被救活的经验教训（再刊）
《医林微侃》之三十四 - 舒张性心衰还是组织性肺炎？（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（1）（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（2）（再刊）
《医林微侃》之 五十 - 路易斯安那往事
《医林微侃》之 五十一 - 假牙与低血压
《医林微侃》之 五十二 -呼吁控制过度检查过度治疗
《医林微侃》之 五十三 ——可以长跑的心衰病人
《医林微侃》之 五十四——为了三个问题住院
《医林微侃》之 五十五——呼吸衰竭肺炎难得糊涂
《医林微侃》之 五十八——撤销的文章继续被引用
《医林微侃》之 五十九——买不起的胰岛素
《医林微侃》之 六十 ——呕吐腹泻多饮？
《医林微侃》之 六十一 ——菌血症抗菌素疗程，静脉还是口服？
《医林微侃》之 六十二 ——干细胞及冷冻干细胞
《医林微侃》之 六十四 ——保持怀疑之心
《医林微侃》之 六十五 ——偷懒10分钟的代价
《医林微侃》之 六十六 ——更年期后骨质疏松治疗
《医林微侃》之 六十七——没有心衰治疗心衰
《医林微侃》之 六十八—— 抢救肾脏
《医林微侃》之 六十九—— 控制性自杀行为
《医林微侃》之 七十 —— 下肢蜂窝组织炎、褥疮
《医林微侃》之 七十一 —— 拒绝会诊
《医林微侃》之 七十二 ——不做心肺抢救、不插管、临终关怀
《医林微侃》之 七十 三—— 尿崩症低血压
《医林微侃》之 七十 四—— 不该做的运动心肌灌注
《医林微侃》之 七十 五—— 抢救肾脏II
《医林微侃》之 七十 六—— 入院志分析
《医林微侃》之七十七—— 过度检查过度治疗 I
《医林微侃》之七十八—— 麻烦病人 I
《医林微侃》之七十九—— 中风还是多发性硬化症
《医林微侃》之八十 ——维生素D大起大落
《医林微侃》之八十一——急性肝脏衰竭
《医林微侃》之八十二——症状不是诊断
《医林微侃》之八十三——头号杂志文章不总是一锤定音
《医林微侃》之八十四——下肢蜂窝组织炎II
《医林微侃》之八十五——日落综合征
《医林微侃》之八十六——CJD还是脑肿瘤
《医林微侃》之八十七——下肢无力及房颤，急诊几小时或住院十几天
《医林微侃》之八十八——能吃能侃的病人要求放弃治疗
《医林微侃》之八十九——严重低氧血症
《医林微侃》之九十 ——病人害怕站起来
《医林微侃》之九十一 ——年检是否需要
《医林微侃》之九十二 ——大包围
《医林微侃》之九十三 ——心衰神药诺欣妥
《医林微侃》之九十四——抢救不了肾脏
《医林微侃》之九十五——曲线救国肾脏补水
《医林微侃》之九十六——麻烦病人II
《医林微侃》之九十七——新冠病人治疗简介
《医林微侃》之九十八——数据说话数据说不起话
《医林微侃》之九十九——半夜发烧神智模糊
《医林微侃》之壹佰——连点成线
《医林微侃》之壹零壹——没有疑问与疑问重重
《医林微侃》之壹零贰——万古霉素69年
《医林微侃》之壹零叁——肺结节
《医林微侃》之壹零肆——连点成线 (Connect the dots)II-高血压危象、心肌梗塞和心肌病
《医林微侃》之壹零伍——漏诊
《医林微侃》之壹零陆——杂志快餐-低糖高脂饮食、抗抑郁药治疗新冠等
《医林微侃》之壹零柒——自圆其说
《医林微侃》之壹零捌——低氧性呼吸衰竭
《医林微侃》之壹零玖——哮喘急性发作还是肺动脉栓塞
《医林微侃》之壹壹零——杂志快餐 /秒杀肝功报告、维D神效和其它
《医林微侃》之壹壹壹 — 问答/喝水高限低限，术前抗凝药停多久
《医林微侃》之壹壹贰 — 心衰被肾衰
《医林微侃》之壹壹叁—杂志快餐/超声波治疗高血压、利尿剂预防肾结石等
《医林微侃》之壹壹肆 — 没有疑问与疑问重重 II
《医林微侃》之壹壹玖 — 杂志快餐 4 / 静脉注射抗菌素是否比口服优越
《医林微侃》之壹贰叁 — 蜂窝组织炎多年未愈，小伤口绿脓杆菌感染？
《医林微侃》之壹贰肆 — 无为而治大面积心肌梗塞，天文数字脑钠肽
《医林微侃》之壹贰陆 — 胰腺炎与DKA， 胰腺炎与甘油三酯
《医林微侃》之壹贰捌 — 根据尿素氮决定透析？肾功急剧下降原因？
《医林微侃》之壹叁肆 — 杂志快餐 6/输血是否传染痴呆、颅内出血？
《医林微侃》之壹叁捌 — 杂志快餐7/医源性死亡，医疗错误原因，体重腰围谁更坏？
《医林微侃》之壹肆捌 —— 头痛病因视而不见、腰痛病因难说一刀见效
《医林微侃》之壹伍贰 —— 杂志快餐8 / 败血症休克幸存四肢被截……
《医林微侃》之壹伍伍 —— 恶心-制药公司如何摧毁美国医疗保健（I）
《医林微侃》之壹伍陆 —— 不倒翁加巴喷丁（Gabapentin）/ 恶心（II）
《医林微侃》之壹伍柒 —— 它汀更上一层楼 —— 恶心（III）
《医林微侃》之壹伍玖 —— 奥施康定（OxyContin）谋财害命—恶心（V）
审核：清医
