成温十日

文摘 2024-10-24 22:57 北京

成温十日

受医师协会邀请参与住培讲课，从9月21号在成都，到30号从温州飞离，正好十天。

新冠大流行前，旧金山到成都有直飞，半夜起飞，隔日清晨到达，可以赶上白天讲课。恢复这航班有过议论，但随两国之间人员交流大幅下降，再也没有了消息。幸好在北京转机成都，入住华西医院附近酒店没有任何问题，一切顺利。

在成都是医师协会组织的由华西和浙医二附院主办的内科专业师资培训。自完成我的内科住培，就想把美国这一套培训架构介绍回去。2000年夏天，找到老主任梁荩忠教授，经她介绍给了我第一次内科美式住培讲座。其内容，虽然不如现在讲得那么系统，但主要就是说培训架构。十年前，国家正式开始规培，心想机会来了，找到石应康，想回内科讲讲。石院长说，现在哪还有什么大内科，国家主推全科医师培训，你在美国做PCP，正好⋯。把我介绍给全科李双庆和苏巧俐主任，于是去全科帮忙多年，主推的仍主要是培训架构。这次一获邀请，立马答应。本来这个时段是留出来去青岛参加世界华医大会的，以前也有两次人在中国，因为住培的事，分身乏术，不想这次又错过了。有机会回内科会议讲住培，题目也是住培架构，又有机会与大内科主任们见面，自然有点小激动。

内科是临床医学的脊梁骨。没有内科基础，外科医生就是刀儿匠，全科医生最多是一个转诊医生。内科各亚专科医生没有普内科或曰大内科基础，难免头重脚轻。而目前，中国大医院里的大内科有很大的生存问题，首先、担任医疗市场主力的大医院没有实际意义上的大内科，基层又不太给力。不象在美国，内科PCP是行医主力，又新生出医院医生（hospitalist ）专业，实际上就是医院里的普内科医生，内科医师住培毕业就业有大市场。其次，有一个全世界没有的情况：专硕。正常临床医学人才培养，特别是内科, 讲究成体系，医学院-住培-亚专科培训，体系不正确，事倍功半，专硕的要害是搞坏了体系。医学院毕业，选择内外妇儿精神大科方向，进住培。住培期间再决定亚专科。因为专硕考研，不但拉低全体医学院毕业生水平，又违背规律，跳过普内科训练，过早选择亚专业，人在普通内科训练阶段，心已飞入亚专科，导致学员有意无意地普遍忽视大内科培训。而应是住培基地主力的三甲大医院，科室设置缺乏教学医院意识，根本就没有大内科综合病区。这些原因，直接导致大内科名存实亡。在美国，全科医生，或者外科皮肤精神等任何专业需要学内科，都是加入内科培训小组，与内科住院医师一起在内科综合病区轮转，而没有将就在内科亚专科轮圈代替的道理。没有大内科病房，只好另开全科病房，其培训结果内科基础是否牢靠，只有天知道。现在住培十年，已经有大量住院医师毕业工作，但医疗资源分布状况，没有根本改善，我怀疑很可能与大内科目前的状态多少相关。

面对这些问题，逮到机会，自然要大讲住培基地的教学架构。什么叫做住培基地？什么叫规培？不是招来一帮医学院毕业生，象撒花椒面一样地撒在各个科室，就是基地，住院医师混满三年，就是经过住培。基地得有一定的教学架构：住院医师在干活中学习提高，是由小组制为教学单位保障的，临床思维培养有一定方式方法，主要是晨报。一周一次的读杂志会培养终身学习习惯和能力，一月一次重症与死亡病例讨论从错误中学习体系改进，每周特定时间有理论课讲座，培训质量由无处不在的评估保障。有没有这些架构，培训质量会很不一样。

负有住培任务的病区，应有适合住院医师学习提高的工作规范和程序，相对固定的住院医生预查房和与带教老师一起查房的工作时间安排，有充裕的师资配备。比如一个100张床位的病区，分四个医疗小组，每组内一高年级两个intern，各组由一主治以上医师带教，起码得有8-10位主治以上医师供轮换。不在病房轮值的医师可以出门诊，做操作，管理实验室，休假，处理行政，一旦轮到带教的月份，则心无旁骛，专心致志地带教，而不能把临床带教当成医疗和科研之外，能得过且过的副业。遇到带教老师有太多操作，不但住培学员放羊，也埋下医疗差错隐患。下一个十年的基地内涵建设，恐怕要为此有具体规定和要求，不宜再让各地继续摸索，因为大家摸索十年的结果，就是现在这个样子。只有出台对基地培训架构的基本要求，再用年检问卷调查等方式强制性的加以规范，才能保证全国基地最低培训质量达标。如果不能满足这些人力物力财力要求的，只好祭出黄红牌，取消住培基地资格。讲这些东西起码要两个小时，但只给了我40分钟，虽然超时，也只能择要讲点精神，希望与会者能从幻灯片上拿到更多信息。

周日没给安排任务，偷闲去父母墓拜拜，会会同学。以前去扫墓都安排一天时间，这次只能半天。有了国内手机，支付宝和微信支付，高德地图打车非常方便。不象以前，大家生意兴隆，好不容易才能加倍车资找到一个出租车愿意上山，不如去乘公交车。在山里也很容易叫车来接，而以前只能走下山乘公交。不少开车的师傅，都是这几年入职的新手，以前都有在公司做事，公司垮了，改行当滴滴出租车司机。问公司为什么垮？老板干活完了收不到工程款，拖欠方都是国营大公司，大公司又被更加惹不起的拖欠，发不出工资，怎么会不垮！去青城山都江堰的高铁爆满，过道上也站满了人。这条路亏钱，通车后就一直是20元来回，好像没有什么道理。中国经济，旧模式不灵光了，各种深层次矛盾问题借新冠一起大爆发，这次转型不会轻松。但正如一位司机师傅拖声长调地说的，我们中国人，有的是活法，这个坎坎，莫得啥子的。尽管他也没有主意，不晓得自动驾驶出租车来了，这个生意该怎么做。

同学会，今年已经三次回成都，前两次居然找不到时间一起吃一顿饭，这次如愿了。吃饭地点是在成都远郊，一位同学住家附近，一家才开张的农家乐饭荘。这种经济状况，还有新开饭庄？成都周边川西平原，曾有中国最好的农田，现在变得象花园一样，变相成为住宅区。不产粮菜了，如果又收不起来房地产税，没有细水长流的资金来源，社会秩序是不可持续的。饭厅是一幢幢小楼，象彝族人那种竹木结构楼房，只不过楼下空地，没有用来养圈猪羊，楼上一饭厅，桌子中央架一大锅，大概是模拟彝族人的火塘，菜式象东北大锅炖，炖的是农家自养的走地鸡，锅边贴馍。吃饱喝足，又去同学别墅喝功夫茶，看茶烟袅袅，聊天南地北，一个下午瞬间就没了。

彝式小楼走地鸡暑阳不侵蔽日阴

回首曾经是农民莫做人间断肠客

老来何事意不平茶炊烟气忆大坪

曾经同窗与同桌各自辛劳求福多

纷争世界干卿事举杯同庆又同锅

饭后地铁去高铁站，晚上去自贡。上次去自贡还没有高铁，这次乘高铁，中途只停一站，非常便捷。

之后两天半，在自贡第一人民医院，上午带教查房下午讲课，中午盒饭晚上大餐，每天精疲力尽，没顾得上有时差。这家医院是我学习和工作过的地方。曾经是一家教会医院，环境优美，硬化小道旁全是大半人高的万年青，古香古色的大楼前，花草树木修剪得当，相较于医院院墙外贫民窟一般的街道，简直就是世外桃源一般。上次回来，贫民窟不见了，墙外高楼墙内也是高楼，绿化地带及百年老楼荡然无存，心疼可惜之余，暗骂那该杀的建筑师，难道就留不住一处病房老楼？也深深体会到中国人生存的压力和发展之不易。

这次带教查房，周一上午消化，周二上午全科，周三普外。我事先打招呼，要求住院医生一定先看病人，预查房。每次查房，总是先纠正住院医师的病例报告方式，要求报病人床号年龄性别，此次入院相关过去史，为什么入院（主诉），入院后诊治情况，头一晚情况，生命体征，准备怎么处理，离出院还有什么问题，还要住院几天，⋯。要求尽量用一句话，一两分钟内完成。相比之前在这家医院查房，感觉住院医师的反应好很多，基本上都能很快改变汇报方式，说明确实做了预查房。我也因此在本院带教老师的帮助下，基本上按时完成了每一次一个医疗组的教学与查房工作。在病房带教的主任主治医师们，完全有办法更聪明地行事，想办法发挥手下每一个住院医生的潜力，早上早交班后，不要着急开始查房，先让住院医生把病人看好，拿到自己的诊断治疗方案，紧急处理的事情做完，十点钟再查房，用不着每天事必躬亲，鞠躬尽瘁，于己，于学员，于病人，都有好处。

下午师资培训，讲晨报步骤原理，并做示范。我曾在这一家基地讲过示范过晨报，但没有开展起来。希望这次有点不一样。晨报是住培教学查房最佳方式，没有之一。其它教学查房方式能教的，晨报方式都能涵盖，反之则不然。我这么武断地说这个话，不仅仅是美国住培这样做的，而是在中国的试验，特别是在武汉普爱医院试着，有很好的结果。其它办法不是没用，而是因为那些延用灌教医学生的办法，可能带歪住院医师临床思维，达不到带教住院医师的要求，延缓住院医师成熟，不宜再提倡，更不应该出指南要求执行。强烈主张各基地试验比较，看看住院医生的反应，相信能够打消大家的怀疑。

周二下午讲医德四原则。这个四原则可以说是行医中使用最多最实用最具指导意义的基本原则。多年前，偶尔在一次住培大会上提到过，居然会下有问医德四原则是什么？据我后来了解，中国学生是有讲这个课程的，但是选修，没得到应有的重视。多年前在华西讲过一次，诺大的阶梯教室，就第一排稀拉拉坐了几个人，提不起劲来。这次看得出来住院医师们感到新鲜，反应还好。

在自贡期间还有一事值得一记。临行之前，我们医院的医务委员会领导层发生内斗。主任联合委员会十二名成员，不满付主任，发动罢免（recall)。按照医院章程，这个付主任再过几个月，翻过元旦，就要自动升任主任。要阻止他当主任，只有两个办法，一是劝其自己辞职。一是发动罢免。付主任莫名其妙，认为自己没有做错事情，对自己不公平，拒绝辞职。于是委员会发信给所有医生，要求尽可能参会，网上参加也可以，但必须视频显示面孔，才能投票。事前严禁任何一方拉票。我在医院也算老资格了，医生之间都关係很好，鲜有矛盾和利益冲突，因为医保支付体系就是这样设计的。从来没有这等事情发生过。接到电邮，问了几个同代人，都一头雾水，也认为，一起看病共事，怎么可能没有矛盾，被罢免在履历上是很重的一笔，这样恶搞会败坏医院职场文化风气，我们不反对也不支持任何一方，但只是反对这个罢免行动。在医院当主任，为大家服务，影响挣钱，据说收入立减百分之二十。以此劝副主任说，不让干拉倒吧。付主任犟脾气上来，坚决不妥协。找现任主任谈，一脸苦笑，也没用。会议定在相当于北京时间周二早上8:30。会上各陈己见，双方都拒绝透露具体是什么事，严重到委员会成员一致认为付主任应该被罢免。每个罢免支持者都强调与付主任的行医能力病人照顾无关，也不影响继续当他的心内科主任，就是一口咬定不适合当全院的最高医官，但坚决不给实例，不解释原因。双方发言踊跃，结果会议开到10:20还没有结束。我只好投下反对票，然后去查房，大迟到。晚上回到宾馆，查看投票结果，反对罢免比赞成的多两票，一大堆弃权。反对票中我一票，另一反对票投自去巴塞罗那的飞机上。如果没有这两票会是平手，比较难看，虽然离罢免需要的三分之二赞成票差得远。回美上班，看到双方各位医生行事如常，大家该干什么干什么，很难想象经过了一场恶斗，难道这就是对事不对人，记事不记仇，凡事讲究走对程序，一切照章办事，也接受正当程序走完后的结果，就象正常的总统选举一样，这边的文化真的如此？还有没有后话？值得走着瞧！

周三上午带教查房后，高铁赶去绵阳，中途去川大（华西）医学院讲医德四原则一课。当初英文资料翻成中文，准备是给中国学生讲，临行前通知对象是外国医学生。也对中国学生开放。打中文PPT讲英语还是头一遭，心存疑虑，头一天晚上试着讲一下，结结巴巴，甚至想不起一些词语当初是从什么英语翻译过来的。一上高铁，赶紧准备。一个多小时后，车到成都，才发现是从泸州到雅安的高铁，成都不是终点站，慌里慌张地拿着行李下了车。到华西医学院教务处，要了一台电脑，开始改PPT。刚刚改了几张幻灯片，突然国内手机收到一个电话，是铁路乘警打来的，我错拿了乘警的行李箱。这可不得了，该不会箱里还有武器吧。我的行李箱已经被带到雅安。医学院教务科一位米老师，精明能干，马上想出一大堆办法，最后决定让科里一位小年青去成都东站，乘铁路警察从雅安回程去沪州途中，在车站交換了行李箱。由于这一番折腾，上讲台时，大部分PPT仍是中文的。据介绍，华西国外留学生最多时有六七百人，受疫情影响，现在只有两百多。望着面前，只有十来个是中国人面孔，其他的一看就知道是南亚、中东、或者欧洲人模样，问中文灵不灵光，全体一起摇头，只好讲英文啰。所幸讲的内容，多半是用自己行医的故事讲解这四项基本原则，反映还行。

课后中外学生围上来，从问的问题看，许多都有心思来美国行医，这大概就是大家来听课的兴趣所在。我说，以我自己的例子，在中国，在华西学到的医学知识，足以应付通过美国的考试，而且还不像我有语言障碍，又不象美国本土医学生，先有四年医预科，应该是很值得的一条学医之路。有中国学生怀疑自己为考USMLE所付出的代价值不值，把时间花在硕士课题上值不值？我回答，学通医学英语，以后不论是在美国还是在中国行医，都非常有用，让你在同年中与众不同，仅这一条就千值万值。我也从自己经历认为，一辈子花三四年时间专心致志于科研，看看自己有多少这方面的天分和运气，不吃亏的。要是有缘分，文章发表，美国的住培基地看重有科研背景的学员，对进住培配对成功有非常大的帮助。我觉得国内的年轻人，瞻前顾后，想得太多，患得患失，闯劲比我们那一代差远了。

周四在绵阳，上午座谈加讲课，下午示范晨报。我今年初去过绵阳医院，讲过示范过晨报，他们已经尝到了晨报的甜头，这次要我去专注于教会晨报，我就用了整个下午的时间，让本院的老师做晨报，我在旁边指点，老师们反应，比只听讲体会强多了。会后奔机场，晚间飞杭州。

在杭州邵逸夫医院，周五上午感染科查房。美国有感染科，但是没有感染科病房，每一楼层有两三个负压病房，有不少单间可以随时改隔离病房。感染科专用病房反映中外医疗资源利用思维的差异。新冠期间听说国家要建传染病院，曾经写过一个反对意见，建议不要建这种平时没用，大流行时又不够用的传染病医院。据说许多地方还真建了这类医院，都是空置，真有如此浪费又没追责，不可思议。中国医院病房都有一个好传统，每天早上医护一起参加的早交班。据王筝扬教授介绍，邵逸夫医院利用这个机会，早交班后留下医生做类似晨报的教学活动。华西全科也曾有过类似活动。那怕只半个小时，一天做资料收集，再一天问题罗列及分析处理，两天就能做一个完整晨报，值得推广。

邵医感染科和我见过的其他医院感染科一样，病种很杂，完全可以用来当普内科试验小组制运行。下午讲课加晨报示范，然后出租车穿过杭州城，去杭州西站高铁去温州。头天晚上打车去宾馆，与司机聊天，说到今年钱塘潮好看，那几天刚刚过了中秋，仍然是看潮好时机，广播预报午后最佳，而司机说所住宾馆离观潮点近，心想要牺牲午休来看看。早上起来已忘干净，一进出租车又想起来，留给今后了。

这是我第二次来温州。十年前国家开始规培，中美两家医师协会联手。次年，我们华人医师协会组织了第一次大动作，有10位医生自费买机票，组团前往杭州温州和汕头讲课。中国医师协会负责规培的齐会长专程飞来温州，与大家座谈。当时情景，如在昨天，仍然感到当时心情。十年来，国家住培已成气候，温医儿童医院也脱颖而出，其分层递进螺旋上升理念和实践，成为业内标杆，配得上温州这个改开的先进地区。这次受其领军人物蔡教授及医师协会邀请，我多少有点意外，因为我毕竟不是儿科专业人士。问了几个经过美国儿科科班住培的同学朋友，证实儿科与内科住培架构上没多大区别，才斗胆前往。给我一个小时专注介绍晨报，另有40分钟讲架构，算是超级优待了。

记得几年前医师协会齐会长说过，住培大厦是立起来了，现在要专注于内部装修，搞内涵建设。可惜很快新冠来了，中断线下交流三年，这个内涵建设看来还得再次提出来。我这些年所讲的正是围绕着这个主题做文章。这方面也是华人医师们最能帮助国内同行的地方，比如小组制做为住培基本运作细胞，国内普遍没有概念，至今仍然有大主任认为两三个月一轮转优于一月一轮转。即使实现一月一轮的基地也没弄明白为什么如此。晨报式教学查房，其实就是一个临床思维模式训练。国内现在病房挑大梁的主任主治医师，精明能干，知识现代，临床经验也丰富，但许多人人流露出仍是写大病例式的思维方式，一旦接触晨报式思维训练，稍加点拨，转过那弯弯，就可以是很好的带教师资。晨报教练主诉-前移鉴别诊断-以后病史-查体-辅助检查，每一步后都有修订鉴别诊断，然后罗列问题，拿出诊疗计划，大致就是这个思维过程，但具体操作起来沒有这么简单，头几次晨报最好有人指点一下，远比看视屏或示范管用，但只要清楚道理，多实践几次，完全可能无师自通。这美国住培每天一练的事，怎么可能复杂到哪去呢？

这几天，有机会接触一些专硕住培医师，我十分担心许多人并不是很清楚自己到底要什么。我一向认为，学医当临床医师，中等资质足够了。绝顶聪明的人，不会安份学医，浪费了。脑瓜够用的，应该去做做科研，冲闯一番，万一发现了什么，更加造福人类，不一定要来临床。二十几岁的年轻人，花三年四年专心科研，千值万值，年龄大一些，心态更成熟，上临床表现更好。临床医师培训讲究不废人，但科研真的是一士功成万士垫背的领域，需要有炮灰精神，也需要国家为之设计好退路。包括科研没有冲上去的，回头进住培，培养成有双栖素质的人才，在漫长行医生涯中，仍然有科研机会。专硕能把学子们导向哪里呢？象华西浙医温医，应该停招所谓本院住院医师，带头不进专硕，而挑选引进完成正经科博加住培毕业这种经历双栖训练，对两者都保留兴趣又具有能力的人才。

乘出租车穿杭城而过，经过临安余杭等地，杭州曾经是宋代的中心，颇有历史沧桑感觉。现代年轻人如果不读历史，听说这些地名，很可能是从刀郎的巜花妖》里。杭州西站到温州走新建成的民营高铁，途径仙居等站。在台州带教时，就想去仙居看看，这次路过，夜间行车，啥也没看见。不过在温州有一个下午去参观了一下附近的农村。农田打理得很好，庄稼茂盛，道路硬化，房屋整洁，街道至少比旧金山的干净，这可曾经是浙江的穷地方呢！据说中国农村，村村通公路，通电通水，回收垃圾。中国的底气，真的不止在城里。

九月三十日，温州飞上海转机，不给办联程机票，让上海东航柜台的小姐一阵埋怨。浦东机场冷清，原来有卖衣服玩具的商店，全都关门大吉，但多少有几个外国面孔。唯一惊喜的，厕所都装备有便后冲洗器，赶上日本机场的水平。每次回家都能感觉到硬件设施上的进步，更觉得国家服务行业特别是酒店餐饮机场等与国外同类相比，水平没多大差别。住培医疗行业也没有道理做不到嘛。

十截欧江如梦遊往事随年已悠悠

千万莫醒南柯人前程末必只余愁

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