【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
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华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹柒肆，敬请关注。
60多岁男病人，过去史一大堆：糖尿病、高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停、慢性肾功不全、舒张性心衰、房颤和胃酸反流。右腿膝盖下截肢，不知道是什么原因。此外还有前列腺肥大。病人住在疗养院（skilled nurse facility SNF）。疗养院和SNF还是有区别的，不过想不到其它词。
病人有几天神志糊涂，吃喝很少。送到当地的一个医院，发现病人的肌酐是8.9mg/dL（786.9µmol/L）,血钾是7.0mEq/L。病人无尿，插了尿管。然后赶快送到这个医院。
到了这个医院，发现病人血压低，尿培养有耐药大肠杆菌。腹部盆腔CT发现两侧肾盂轻度积水，膀胱中度扩张。另外发现尿管的气囊，夹在尿道里面。病人送到ICU,诊断是：一 尿路感染/败血症；二 急性肾衰；三 尿管异位。
治疗：上抗菌素万古霉素和Zosyn。两个抗菌素覆盖了大部分细菌。上去甲肾上腺素，以保持血压基本正常。找泌尿科会诊，泌尿科准备做膀胱镜，重新安尿管。找肾脏科会诊。肾脏科写道，急性肾功衰竭，可能是因为脱水，进食进水不好，导致血压下降，肾脏灌流不好。治疗方案是持续性肾脏替代疗法。（Continuous Renal Replacement Therapy CRRT）。CRRT的意思是，24小时持续透析，这样流经透析机的血流缓慢，对病人的血流动力学影响不大。CRRT一般用于危重病人，生命体征不稳定的病人。
我接手的时候，是病人住院第三天。把上面这些资料看完，有一点初步的概念。查房，病人糊里糊涂，虽然没有睡着，说他什么都记不得。查体，慢性病容，肺上没有啰音，下肢没有水肿。病人看起来至少是中度脱水。血压是88/56左右。问了问ICU的护士，说病人在输去甲肾上腺素。问病人是不是在输液，回答没有。
肾脏科的护士正在那里调整透析机。问她透析的参数是什么？她说每小时100毫升液体负平衡。一下子没搞清楚，再问了一下。她说每小时液体出大于入100毫升。如果病人在输液，每小时50毫升，那么就要透出150毫升液体。我想真是荒唐,不知道这个肾脏科医生的逻辑是什么。既然肾衰是因为病人脱水低血压,治疗应该是输液，应该保持液体正平衡，入大于出。否则这个脱水的病人，就会被透析的严重脱水，低血压休克死亡。没有输液，上去甲肾上腺素也没用。我告诉护士，给病人输生理盐水每小时120毫升。然后问谁是肾脏科医生，护士说她不知道。我告诉护士说，肾脏科医生来了，就给肾脏科医生转告我的意见。不过，转达意见有没有用，我也不知道。
查完这个病人，又查了另一个在ICU的病人。正要离开，发现一个肾脏科医生也在ICU。这是那个帅哥肾脏科医生，最好说话的肾脏科医生。我过去告诉他，这个病人已经严重脱水，低血压。要透析是可以的，但是不要透出液体。我已经在给病人输液，最好是保持液体正平衡。他说他去看看病人再决定。
过了两个小时，我查了一下。透析没有移出液体。这样病人每小时至少有120毫升的液体正平衡。我给肾脏科医生发了一个短信，感谢他的帮助。又告诉他，这个病人肾衰的原因，是尿管堵塞，引起肾后肾衰。他回答说，泌尿科医生今天要放尿管，希望能够成功。
下午把事情忙完了，再来仔细分析这个病人，把病人的资料再读一遍。最初我不明白为什么尿管的气囊怎么会夹在那么小的尿道里。就是夹在尿道里，又怎么会导致尿管堵塞。除非气囊压力很大，否则不可能把尿管压扁。此外，如果是尿管堵塞，为什么膀胱只是中度扩张，只有轻度肾盂积水？
病人究竟发生了什么？病人是前列腺肥大，导致尿道堵塞。一般人排不出尿，几个小时半天就憋得遭不住，就会被发现尿路堵塞。但是这个病人也许有点糊涂，说不清症状。SNF的护士护理人员也糊里糊涂，没有想到和检查病人是不是没有尿。不知道堵塞了几天，导致肾后肾衰。我有个同学，曾经这么憋了几天尿，憋成了肾衰。活人也会被尿憋死。肾衰引起尿毒症，尿毒症引起病人半昏迷，进食进水下降甚至不进食进水。脱水低血压又导致肾脏灌流减少，引起肾前肾衰。肾后肾衰肾前肾衰上下夹攻，于是肌酐高达8.9mg/dL（786.9µmol/L），但是血钾还不算特别高。
当地医院插尿管，气囊夹在尿道里，可能并没有导致尿道堵塞。说不定还解决了尿道堵塞。因为病人转来的时候，膀胱只是中度扩张，肾盂轻度积水。
病程复杂，治疗简单，输液安尿管。
当天平安无事。第二天早晨查记录，发现病人已经重新按了尿管，24小时尿量是1100毫升。这个病人肾脏功能已经开始恢复。肌酐是3.0，但是病人在透析，无法根据肌酐多少来判断肾脏功能。但是一天有1000多毫升尿液，肾脏功能是不错的啦。病人昨天晚上就停了去甲肾上腺素滴注，血压正常。
查了一下他的液体进出量，入院三天，进5000多毫升，出8000多毫升还是负平衡。过去24小时液体量，进2000多毫升，出2500毫升。勉强保持平衡，至少没有继续负平衡。我决定继续输液每小时120毫升。
病人也许一开始就不需要透析。但是肌酐那么高，透析也算是有理由或者借口。现在已经不需要透析了。我很想告诉肾脏科医生停止透析。想了一下，还是别讲吧，他愿意透析就透析，只要不透出液体就行。查房，发现帅哥肾脏科医生已经把透析停了。
这个病人又住了两天，肌酐正常，尿量一天1500左右。对话清清楚楚。一点不糊涂。病人出院。病人入院时尿液培养是耐药大肠杆菌，入院后一直在用静脉注射抗菌素。我认为不是真正的感染，病人没有败血症。保险起见，还是给一个口服抗菌素Bactrim，老的磺胺药，让病人抗菌素总疗程7天。
我想这个病人是运气好，刚好碰上我接管，刚好碰上好说话的帅哥医生。如果遇到一个又臭又硬，满不在乎的肾脏科医生。根本不理睬我说什么，我是一点办法也没有。找到医院头头也没用。医院的头头是他们的坚强后盾。
如果继续透析，结果是什么？1如果运气好，透析十几天，透的筋疲力尽，终于有点好转，或者说没有被透析死。病人身体还算强壮，耐受住了医生人为脱水。最终半死不活出院，然后终身透析。2血压越来越低，上再多的升压药也没有。 终于血压下降，病人死亡。死亡证书上的死因是： 败血症休克。
每次遇到这种抢救过来的肾脏，我就想，一方面要感谢这一两个肾脏科医生给我面子，改变了他们的治疗。同时我又想，这两个还不错的肾脏科医生，以后遇到类似的病人，他们会怎么做？是照我说的做？还是照他们的习惯作，透析没商量？我认为还是照他们的习惯做，透析，不管原因是什么，不去想纠正病因。不在乎病人的肾脏因为透析而毁掉。或者说因为透析而报废，虽然病人的肾脏可能还有功能，但是当废品不用。
群友1：我爸爸目前91岁。1年半前在ICU抢救并发病危通知书：其时肌酐256。医生给的积极治疗方案就是透析。我曾通过本群询问，回答让我终生难忘。
你的回答是：1心率117稍微快一点，不是大问题。可以增加美托洛尔的剂量。美托洛尔最大剂量是两百毫克每天两次。能降到一百以下最好，不超过110就可以接受。2心包少量积液不是大问题。但是心包积液要排除心包炎。3肌酐低于450都不需要透析。超过450，有的需要，有的不需要。
《医林微侃》之八 - 阿司匹林，30年河东30年河西（再刊）
《医林微侃》之二十一 - 医学生、实习生、住院医师、主治医师ABC：主诉、现病史……, 判断及计划（再刊）
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《医林微侃》之三十一 - 下肢血栓与滤网、低血糖病因、糖尿病用不用胰岛素……（再刊）
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《医林微侃》之三十三 - 呼吁中国医院建立急救小组 -28岁小伙猝死被救活的经验教训（再刊）
《医林微侃》之三十四 - 舒张性心衰还是组织性肺炎？（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（1）（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（2）（再刊）
《医林微侃》之 五十 - 路易斯安那往事
《医林微侃》之 五十一 - 假牙与低血压
《医林微侃》之 五十二 -呼吁控制过度检查过度治疗
《医林微侃》之 五十三 ——可以长跑的心衰病人
《医林微侃》之 五十四——为了三个问题住院
《医林微侃》之 五十五——呼吸衰竭肺炎难得糊涂
《医林微侃》之 五十八——撤销的文章继续被引用
《医林微侃》之 五十九——买不起的胰岛素
《医林微侃》之 六十 ——呕吐腹泻多饮？
《医林微侃》之 六十一 ——菌血症抗菌素疗程，静脉还是口服？
《医林微侃》之 六十二 ——干细胞及冷冻干细胞
《医林微侃》之 六十四 ——保持怀疑之心
《医林微侃》之 六十五 ——偷懒10分钟的代价
《医林微侃》之 六十六 ——更年期后骨质疏松治疗
《医林微侃》之 六十七——没有心衰治疗心衰
《医林微侃》之 六十八—— 抢救肾脏
《医林微侃》之 六十九—— 控制性自杀行为
《医林微侃》之 七十 —— 下肢蜂窝组织炎、褥疮
《医林微侃》之 七十一 —— 拒绝会诊
《医林微侃》之 七十二 ——不做心肺抢救、不插管、临终关怀
《医林微侃》之 七十 三—— 尿崩症低血压
《医林微侃》之 七十 四—— 不该做的运动心肌灌注
《医林微侃》之 七十 五—— 抢救肾脏II
《医林微侃》之 七十 六—— 入院志分析
《医林微侃》之七十七—— 过度检查过度治疗 I
《医林微侃》之七十八—— 麻烦病人 I
《医林微侃》之七十九—— 中风还是多发性硬化症
《医林微侃》之八十 ——维生素D大起大落
《医林微侃》之八十一——急性肝脏衰竭
《医林微侃》之八十二——症状不是诊断
《医林微侃》之八十三——头号杂志文章不总是一锤定音
《医林微侃》之八十四——下肢蜂窝组织炎II
《医林微侃》之八十五——日落综合征
《医林微侃》之八十六——CJD还是脑肿瘤
《医林微侃》之八十七——下肢无力及房颤，急诊几小时或住院十几天
《医林微侃》之八十八——能吃能侃的病人要求放弃治疗
《医林微侃》之八十九——严重低氧血症
《医林微侃》之九十 ——病人害怕站起来
《医林微侃》之九十一 ——年检是否需要
《医林微侃》之九十二 ——大包围
《医林微侃》之九十三 ——心衰神药诺欣妥
《医林微侃》之九十四——抢救不了肾脏
《医林微侃》之九十五——曲线救国肾脏补水
《医林微侃》之九十六——麻烦病人II
《医林微侃》之九十七——新冠病人治疗简介
《医林微侃》之九十八——数据说话数据说不起话
《医林微侃》之九十九——半夜发烧神智模糊
《医林微侃》之壹佰——连点成线
《医林微侃》之壹零壹——没有疑问与疑问重重
《医林微侃》之壹零贰——万古霉素69年
《医林微侃》之壹零叁——肺结节
《医林微侃》之壹零肆——连点成线 (Connect the dots)II-高血压危象、心肌梗塞和心肌病
《医林微侃》之壹零伍——漏诊
《医林微侃》之壹零陆——杂志快餐-低糖高脂饮食、抗抑郁药治疗新冠等
《医林微侃》之壹零柒——自圆其说
《医林微侃》之壹零捌——低氧性呼吸衰竭
《医林微侃》之壹零玖——哮喘急性发作还是肺动脉栓塞
《医林微侃》之壹壹零——杂志快餐 /秒杀肝功报告、维D神效和其它
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《医林微侃》之壹壹叁—杂志快餐/超声波治疗高血压、利尿剂预防肾结石等
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《医林微侃》之壹陆伍 —— 抢救肾脏 III / 时间就是肾脏
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