【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
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华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹柒伍，敬请关注。
附NEJM病例：腹痛呕吐；呼吸困难突然加重。
明镜2024：美国医疗体系失败的写照—与10 个国家比较业绩。
这是美国一个NGO,The commonwealth Fund的报告。The commonwealth Fund成立于1918年，宗旨是：“促进高效的医疗保健体系，实现更好的就医、更好的质量和更高的效率，特别是针对社会最弱势群体，包括低收入人群、无保险人群和有色人种。”明镜（或者猪八戒照镜子）报告从2004第一次发表，这是第8次报告。
先看美国医疗支出占GDP的比例。1980年，和其它国家差别不大，虽然美国位居榜首8.2%，其它9个西方国家在5%（英国）和8%（德国）之间。到了2023年，美国是16.5%，第一名，第二名是德国，11.8%。最低是澳大利亚9.8%。除了瑞士，美国人均GDP比这些国家高。如果算人均医疗费用，差别更大。
美国花了那么多钱，美国人是不是更健康，看病更方便？
分类比较：
1、看病是不是方便(Access to Care)。美国倒数第一。这个结果让我诧异。根据我的经历，至少加拿大比美国看病更不方便，排队的时间更长。也许我在美国和加拿大行医的地方没有代表性。
2、医疗服务（Care Process）。但是一旦去看医生，进了医院，美国的服务很好，仅次于新西兰,排名第二。
3、管理效率。美国倒数第二，倒数第一是瑞士。人均GDP，在这10个国家中，瑞士第一，美国第二，有钱就任性就臃肿。
4、平等。美国倒数第一。曾经读过一篇文章，美国黑人孕妇剖腹产的百分率，远远超过白人。当医院手术室忙的时候，黑人白人孕妇剖腹产的几率一样。当医院手术室空闲的时候，黑人孕妇剖腹产的几乎就大幅度增加。
群友1：我看你医治的病人都受到最好的治疗（医生、药物），但为何寿命啊什么的好像没有相应的那么高。我们这里的公立医院等两三年。
清医： 我讲的病例，不少病人实际上受到的是很糟糕的治疗。医生态度好是肯定的。
群友1：香港医护水平态度一般都很好。就是得等到小病变大病，大病bye。
保险公式付钱是否痛快？美国倒数第二，瑞士垫底。私人保险公司，自然是能不付钱，就找借口不付钱。保险公司是不是医生一报帐就給钱？我认为不应该。看到那些过度检查、过度治疗，有时候我想，保险公司会不会付钱？我认为保险公司不应该付钱。我曾经想在保险公司找个工作，专门判断哪些检查哪些治疗该付钱，哪些不该。但是找了一阵，没有找到。大概保险公司再挑剔也没有我挑剔。照我这么干，保险公司说不定就倒闭了，CEO都被杀完了。保险公司更可能是欺软怕硬。大医院，特别是医院系统、医疗集团、保险公司不敢挑剔。私人开业的医生、小医院，保险公司就要挑剔得多，拒绝给钱的更多。其它国家都是全民保险。全民保险并不是要钱就痛痛快快的给。至少在加拿大我曾经呆过的省，付钱的门槛高得多。想做个MRI，先得填张表，解释为什么要做MRI，为什么CT或其它诊断手段不行。在这里，一个人嘴巴麻木20秒也做MRI，什么解释都不需要。其它国家的保险公司（政府），门槛再高，也不像美国的保险公司一样引起公愤。也许是政府没有损人自肥的嫌疑。
保险公司联合健康CEO的杀手Luigi Mangione写道：“我们的医疗体系是世界上最昂贵的，但美国人的预期寿命却排在世界第42位。”这个杀手大概认为美国医疗系统花钱最多，效果最差的祸首是医疗保险公司。保险公司自然责任难逃，制药公司也许罪责更大。也许最大的祸首是医疗集团、是医生。没有他们过度检查、过度治疗、离谱收费，保险费就不会那么贵。没有他们漫不经心地开那些昂贵而疗效平常的药物，动辄手术、冠脉造影、支架、MRI、PET-CT，美国人也不会花那么多钱看病。媒体只是偶尔注意到医疗集团对医疗费用的影响。而医生，一直是美国人羡慕崇拜的对象。因为他们医术精湛、品德高尚、钱包鼓鼓。
枪杀保险公司CEO，不可能改变美国医疗系统花钱最多业绩最差的现状。环保勇士、河流保护神、穷人和印第安人的罗宾汉、否定上百年西医传统的造反派老将小肯尼迪，能不能改变？他的书“The real Anthony Fauci”让我感到，他可能打烂现有的医疗体系，但是没有能力建立一个新的高效的医疗体系。结果是比现状更糟，说不定来几个病毒死灰复燃大流行。
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病例 1：
Case 36-2024: A 16-Year-Old Girl with Abdominal Pain
N Engl J Med 2024;391:1937-1945
DOI: 10.1056/NEJMcpc240249
这是NEJM的一篇病例报告。16岁的小女孩，4个星期前，突然开始腹痛。最初几天一次，逐渐发展为每天两次，每次持续2分钟左右。
2个星期前，除了腹痛，又开始恶心呕吐。父母带她到一个医院的急诊室。小孩的描述是：疼痛位于上腹部，尖锐性疼痛，严重程度8/10。查体：生命体征正常，粘膜干燥，整个上腹部压痛。化验只做了全血相（CBC）：白细胞升高14，900。腹部盆腔超声波没有发现异常，阑尾没看见。急诊室给小孩开了抗酸药、止吐药和消炎镇痛药，让小孩出院。
这个医院只做了血相和超声波，让我诧异。在大部分医院，腹痛到急诊室，至少做血相、肝功肾功电解质（CMP）、尿常规、尿和血细菌培养，再加上腹腔盆腔强化CT。我认为超声对腹痛诊断帮助不大，除了胆囊胆道毛病。这个女孩的腹痛，胆道系统异常只能是几个鉴别诊断之一而已。读的时候，我想，这是什么地方的医院？是不是哪个第三世界国家？一看作者，是麻省总医院的医生。我差点忘了，NEJM的病例都来自波士顿与哈佛相关的几个医院。这个小女孩上一趟急诊室，只作了两个简单的化验图像。比起其它作一大堆检查的医院，这个医院是更好还是更差？
小女孩出院后，腹痛继续加重。这天，腹痛持续了15分钟，呕吐5次，来到麻省总医院。小女孩描述疼痛是突然发烧，随后恶心，呕吐。呕吐后腹痛减轻。病人上次大便是4天前。腹痛没有诱发因素。没有发烧腹泻。过去史：缺血性贫血、焦虑症、3岁前曾经有异食症。查体，除了弥漫性腹部，特别是剑突下压痛，其它都正常。BMI25.9，小孩没有营养不良。化验：白细胞15，720，电解质、肝功、肾功和人绒毛膜促性腺激素都正常。腹腔盆腔加强CT没有发现，升结肠乙状结肠里有少量大便。
信息就这些。小女孩究竟是什么病？可能是什么病？
1 胃炎胃溃疡食道炎。这些疾病往往是缓慢发作，持续时间更长的上腹部疼痛。呕吐少见，呕吐也不会让疼痛消失。
2 胆囊特别是胆道结石。胆道结石疼痛往往突然发生，但是很少持续几分钟就消失。很可能持续疼痛，直到石头自行排出，或者ERCP取出。石头一旦排出，疼痛不会再次发生。另外超声波和CT已经排除了胆结石。
3 肠梗阻。肠梗阻应该是持续性腹痛，呕吐。腹部检查肚子膨胀。CT自然会发现肠梗阻。
4 遗传性血管性水肿（hereditary angioedema HAE)。这是一个罕见的遗传性疾病，发生率5-15万分之一。HAE的病理是反复发生的血管性水肿，可以被多种因素诱发。如果水肿发生在肠道，就引起腹痛。但是腹痛往往持续1-3天。
想了半天，搞不清楚这个小女孩究竟是什么毛病。
看看文章怎么说。文章列了一长串鉴别诊断：便秘、肠子脑袋互动障碍（第一次听说，大概是脑袋乱指挥，让肠子疼痛）、胃炎、病毒感染后胃蠕动障碍迟缓、肠扭转、肠套叠、Crohn's病，还有很多很多。读到这里，我晕，完全不知道小女孩究竟是什么问题。直接跳到诊断。
头发在幽门裹成团，里面不知道裹了什么东西，胆酸，食物，胃沾液？就这么一团，把幽门堵住，导致腹痛恶心呕吐。
回头再读文章，发现最后一个鉴别诊断是胃流出道堵塞。作者的分析是:胃流出道堵塞不仅可以解释小女孩腹痛恶心呕吐，白细胞升高，还解释了呕吐后腹痛消失。另外，小孩小时候有异食症，堵塞的原因可能是头发形成的结石。
麻省总医院的医生，高明。不过，如果是胃流出道堵塞，主要症状应该是一吃喝就吐，无法进食，营养不良。病人没有这些症状。但是，如果所有病人都有典型的症状体征，医生就没有高低之分。
病例2：
Case 34-2024: A 69-Year-Old Man with Dyspnea after Old Myocardial Infarction
N Engl J Med 2024;391:1633-1641
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402505
另一个病例报告。69岁男性，呼吸困难突然加重。
病人身体一直不错，69岁还在上班。2天前上班时突然感到不舒服，从家里走到上班地点呼吸困难，平时可以上2-3层楼梯才呼吸困难。1天前，又开始心悸，头重脚轻。于是去看家庭医生。
其它症状（系统回顾Review of system ROS）：间歇性干呕、厌食；没有发烧、接触其它患者、晕厥、胸痛、体位性呼吸困难、半夜突然发作的呼吸困难、水肿、腹泻、体重改变，腹痛腹胀，尿痛、肌肉疼痛。3个月前才检查了除颤器。
过去史:
1 冠心病30多岁就发生了心肌梗塞，50多岁做了搭桥术，以后又安了支架。两年前冠脉造影支架和搭桥的血管畅通无阻。
2 梗塞性心肌病，心脏射血分数降低。
3 三年前室性心动过速，心跳骤停，多次电击除颤后恢复。随后安了除颤（ICD）。以后查ICD发现病人持续性室性心动过速，心率109-117。又做了心室疤痕烧灼术。6个月后查ICD，发现仍然有室性心动过速。一直在服抗心律失常药胺碘酮，但是6个月前停止，因为肝酶升高。
4 人工主动脉瓣，服抗凝药华发素。
5 肺动脉栓塞。
6 其它。
查体：
坐位心率124，血压84/59。出汗。全身皮肤温暖。氧饱和度正常。
无法看出颈静脉是不是膨胀。
肺脏底部有一点点湿罗音。
心脏没有杂音。
双侧脚板有一点轻微水肿。
（查体看不出有严重心衰。心衰病人，又冷又湿意味着严重。干而温暖，意味着不严重。）
化验：
脑钠肽正常，没有提肌钙蛋白。
心电图，起搏器节律，心率60/分钟，看得出以前心肌梗塞的痕迹。
这个病人，突然加重的呼吸困难，究竟是什么原因？我所能想到的，就是心肌梗塞导致心衰加重。病人确实有心衰的症状，但是查体、脑钠肽心衰似乎并不重。另外，病人没有查肌钙蛋白，无法知道是不是有心肌梗塞。不查肌钙蛋白，我认为是失误。这个病例也来自麻省总医院。一方面我认为是失误，一方面我佩服麻省总医院的不过度检查过度治疗。
不是心肌梗塞导致心衰加重，呼吸困难加重，还有其它什么原因？肺部疾病可以引起呼吸困难加重。但是病人病史查体看不出有什么肺炎或者其它肺部疾病。会不会是新的肺动脉栓塞？有可能。但是麻省总医院没有作CT胸腔血管造影。肺动脉栓塞不在他们的鉴别诊断之列。
想不出病因，看看这些医生的鉴别诊断。
1 不会有肺动脉栓塞，因为病人在服抗凝剂。（服抗凝剂也可能发生，虽然发生的可能性更小。）
2 气胸，没有证据。
3 急性贫血。病人血细胞比容44.0%，正常。
4 感染，没有证据。
5 心衰加重，不应该是突然发作，应该是渐进过程。（心肌梗塞呢？作者没提）。
6 突发性肺水肿。查体不像，但至少应该做一个胸X片。
7 还有其它可能的诊断……
图A是家庭医生那里做的心电图，作者认为是室性心动过速。心率120-180左右。图B是ICD的心电图。上面心房显示窦性节律，50/分钟。下面右心室显示室性心动过速，心率166左右。
室性心动过速也许是病人呼吸困难突然加重的原因。但是病人的室性心动过速不是持续性的，因为第一张心电图心率正常。阵发性心动过速应该导致阵发性呼吸困难，但病人的呼吸困难是持续性的。在他心电图正常的时候，呼吸困难并没有缓解。
给病人上了一个抗心律失常药mexiletine，病人呼吸困难改善。也许上面的诊断正确。
最后一个问题是，病人为什么频繁发作室性心律失常？回答是心肌梗塞，心肌成为伤疤，这种伤疤是心律失常的根源。病人已经做过消融术，用过抗心律失常药。这次上了一个新的抗心律失常药，不知道能管多久。
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审核：清医
