【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
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华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹柒叁，敬请关注。
病人1、 50岁左右，过去史一大堆。最近几个月老是跌倒。一天再次跌倒，收入院。入院志说病人一个星期要跌倒两三次，每次身体向前倒下，四肢趴地。此外跌到在急诊室，发现病人有体位性低血压。
这个病人跌倒大概是迷走晕厥、体位性低血压，但是我从来没有遇到过迷走晕厥跌倒这么频繁，以及那种跌倒的姿势。我想:会不会是其它病因？
查房：病人好像有点迷糊，说话颠三倒四。他太太也在病房，提供了大部分病史。
病人最近一次跌倒是入院当天。病人太太开车，病人坐在汽车里。车到家门口停下，病人太太发现病人好像在发呆。病人然后从汽车里出来，走了几步，突然向前倒在地上，双手向两边撑开。几次发作都是这样。跌倒前，四肢好像在颤抖。
问完查完，我想，这个病人究竟是什么原因频繁跌倒？
1 迷走晕厥有可能。但是太频繁，跌倒太快。病人说不清楚他跌倒前有没有先兆。跌倒或者晕厥前有先兆，如头重脚轻、出汗、恶心是迷走晕厥的特征。
2 体位性低血压。体位性低血压是从卧位到坐位，到站立时收缩压下降20mmHg,或者舒张压下降10mmHg。血压突然下降导致病人晕厥跌倒。但是这个病人并不是每次跌倒都是因为体位变化。
3 一过性脑缺血。症状可以说是一过性脑缺血。但是发作也太频繁,而且持续时间太短。
4 癫痫。局部性癫痫有可能，因为肢体有点颤抖。但是肢体颤抖不是典型癫痫发作，局部癫痫不至于导致晕厥，丧失神智。
想了半天，想不出病因。决定查一查颈动脉，看有没有狭窄。另外找神经科会诊，看是不是有癫痫可能。两个都是瞎碰。颈动脉超声波没有问题。神经科医生告诉我，不是癫痫。
这样的神经科医生我倒是喜欢。有的神经科医生可能一来就是MRI、EEG。
找不到病因，只好假设是体位性低血压。告诉病人以后站起来时小心点，一有点头重脚轻，就赶快坐下或者躺下。过了两天，病人出院。
病人2，80多岁老大爷。过去史高血压和主动脉瓣狭窄。主动脉瓣开口面积1.5cm2,不算严重。大爷平时正常。一天到餐馆吃饭，突然晕倒。根据入院志，病人吃完饭，从椅子上站起来，突然晕倒。这是典型的迷走晕厥。病人收入院，诊断是晕厥晕倒，病因不明。
找心血管会诊。心血管也说是病因不明，作一大堆检查。 超声心动图、压力性心肌灌流造影、颈动脉脑动脉CT 血管造影和遥测心电图。
第二天接手。看完入院志，看起来是典型的迷走晕厥。但有些细节不清楚，查房时需要再问。查房,老大爷看起来有点虚弱。我刚一问到他是不是站起来晕倒。他说: 他没有站起来，坐在椅子上就晕倒了。再问他晕倒前有什么异常感觉。答没有任何感觉，突然就晕倒了。
迷走晕厥，往往是从卧位坐位站起来是晕倒，晕倒前往往恶心，出汗，头重脚轻，然后失去知觉。这个病人晕厥，很可能是心率失常。心跳突然太快或者太慢，导致心输出量大量减少，没有足够的血液灌流脑袋，病人晕倒。几句话就可能问清楚，就可以知道晕厥的可能原因。收病人的医生，会诊的心血管医生，都说是原因不明。我搞不懂怎么回事。
耐心等心血管医生做完心脏超声波，压力性心肌同位素灌流造影，脑动脉颈动脉造影。然后让病人出院。病人遥测心电图72小时没发现问题。病人出院后心电监护一个月。希望一个月的时间，能发现什么心律失常。
病人3：女、89岁。过去史都差不多，糖尿病、高血压、冠心病和外周血管病。在家里频繁摔倒。一天，在厨房里做饭，站在那里就摔倒,导致踝关节骨折。收入院。这个病人，我关心的是：她为什么摔倒那么多次？入院志上看不到多少线索。
查房：病人一看见我来，就打电话要她女儿接电话。病人女儿是护士，提供了详细的病史。病人一年多来，经常摔倒。往往是晕厥引起摔倒。晕厥有时候发生在从卧位坐位站起来的时候，有时候发生在没有改变位置的时候。病人晕厥前，往往血压突然下降。我问她，血压下降的时候，心率这么样。回答说正常。问她以前做过什么检查？说什么都做完了,心电图、心脏超声波、脑袋CT和24小时心电图，都正常。问她作过一个月的心电图监视没有，回答没有。病史问完,查体没有什么异常，心脏没有杂音。
这个病人，晕厥导致摔倒大概没有什么疑问,但是晕厥是什么原因?
1 迷走晕厥。与体位改变有关，晕厥前往往有先兆。病人不像是迷走晕厥。
2 心律失常。心跳突然过快过慢导致血压下降。晕厥往往与体位无关。病史看起来更像。血压突然下降，我想不出除了心律失常，还有其它什么原因。但是她女儿否认病人有心律失常，虽然发作时血压下降时。
3 自主神经功能紊乱。迷走神经突然亢进，或者交感神经突然抑制，可以导致血压突然下降。但是不管是迷走神经高亢，或者交感突然下降，不仅导致血压下降，也会导致心率减慢。另外，自主神经功能紊乱，很少这么严重，特别没有诱发因素的情况下。
不清楚诊断。决定先观察血压，调整降压药。如果血压基本正常，就让病人出院。出院后监视一个月的心电图。
当天没事。第二天早晨也没事，只是发现病人血压波动很大，130/80跳到190/90。这个病人可能有阵发性高血压。但是血压还没有波动到低血压晕厥的程度。这种波动太大的血压，不好调整降压药。增加降压药剂量，导致血压过低。减少降压药剂量，血压又可能更高。可以根据血压高低，临时增减剂量，但是对89岁的人，太困难。拿不定主意。决定让病人再住一天。
下午，护士来短信，说病人心电图没有电波（这叫asystole)。病人心跳骤停，需要马上急救，Code blue。但是护士又说，病人神智清楚。心跳骤停病人自然会昏迷不醒。怎么会神智清醒，也许是心电图误报。心电图谎报军情是常见现象。虽然护士的短信看起来没有什么紧急情况，还是赶快去看病人。她确实清清楚楚，还在打电话。看监视的心电图（Telemetry），确实有几十秒心跳骤停。另外还有10秒，9秒，3秒的停博。
这个病人有病态窦房结综合征（sick sinus syndrome)。就是心跳莫名其妙突然停止或者很慢。这应该是她经常晕厥摔倒的原因，虽然她女儿说她没有心律失常。赶快找心血管医生会诊，安起搏器。以后送到康复医院，理疗踝关节。
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《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（1）（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（2）（再刊）
《医林微侃》之 五十 - 路易斯安那往事
《医林微侃》之 五十一 - 假牙与低血压
《医林微侃》之 五十二 -呼吁控制过度检查过度治疗
《医林微侃》之 五十三 ——可以长跑的心衰病人
《医林微侃》之 五十四——为了三个问题住院
《医林微侃》之 五十五——呼吸衰竭肺炎难得糊涂
《医林微侃》之 五十八——撤销的文章继续被引用
《医林微侃》之 五十九——买不起的胰岛素
《医林微侃》之 六十 ——呕吐腹泻多饮？
《医林微侃》之 六十一 ——菌血症抗菌素疗程，静脉还是口服？
《医林微侃》之 六十二 ——干细胞及冷冻干细胞
《医林微侃》之 六十四 ——保持怀疑之心
《医林微侃》之 六十五 ——偷懒10分钟的代价
《医林微侃》之 六十六 ——更年期后骨质疏松治疗
《医林微侃》之 六十七——没有心衰治疗心衰
《医林微侃》之 六十八—— 抢救肾脏
《医林微侃》之 六十九—— 控制性自杀行为
《医林微侃》之 七十 —— 下肢蜂窝组织炎、褥疮
《医林微侃》之 七十一 —— 拒绝会诊
《医林微侃》之 七十二 ——不做心肺抢救、不插管、临终关怀
《医林微侃》之 七十 三—— 尿崩症低血压
《医林微侃》之 七十 四—— 不该做的运动心肌灌注
《医林微侃》之 七十 五—— 抢救肾脏II
《医林微侃》之 七十 六—— 入院志分析
《医林微侃》之七十七—— 过度检查过度治疗 I
《医林微侃》之七十八—— 麻烦病人 I
《医林微侃》之七十九—— 中风还是多发性硬化症
《医林微侃》之八十 ——维生素D大起大落
《医林微侃》之八十一——急性肝脏衰竭
《医林微侃》之八十二——症状不是诊断
《医林微侃》之八十三——头号杂志文章不总是一锤定音
《医林微侃》之八十四——下肢蜂窝组织炎II
《医林微侃》之八十五——日落综合征
《医林微侃》之八十六——CJD还是脑肿瘤
《医林微侃》之八十七——下肢无力及房颤，急诊几小时或住院十几天
《医林微侃》之八十八——能吃能侃的病人要求放弃治疗
《医林微侃》之八十九——严重低氧血症
《医林微侃》之九十 ——病人害怕站起来
《医林微侃》之九十一 ——年检是否需要
《医林微侃》之九十二 ——大包围
《医林微侃》之九十三 ——心衰神药诺欣妥
《医林微侃》之九十四——抢救不了肾脏
《医林微侃》之九十五——曲线救国肾脏补水
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《医林微侃》之九十八——数据说话数据说不起话
《医林微侃》之九十九——半夜发烧神智模糊
《医林微侃》之壹佰——连点成线
《医林微侃》之壹零壹——没有疑问与疑问重重
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《医林微侃》之壹零捌——低氧性呼吸衰竭
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