【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
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华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹柒柒，敬请关注。
病人1：男、70多岁。过去史糖尿病、高血压、冠心病和肌肉痛。一天，感到身体虚弱，无法从床上站起来。没有发烧，也许有一点咳带颜色的痰。到急诊室一查：白细胞12，血钠121。胸部CT发现右肺上中下都有浸润，怀疑是包块。收入院。 入院诊断:
1 肺炎。
2 低血钠，由于食欲差，进食差，脱水所致。
接手后。先看了一下CT，浸润很明显。但不少地方密度很大，不像是一般肺炎浸润，更像是肿瘤。再思考低血钠，是不是因为脱水所致？脱水导致血管内容量减少，血压下降，可以刺激抗利尿激素分泌，肾脏吸收水分增加，导致低血钠。但是脱水也可能导致肾脏吸收钠，导致高血钠。病史中，病人曾经腹泻2天，但是随后正常。很难说是脱水。此外，腹泻流失的水分往往比钠多，导致高血钠。病人低血钠原因是什么，我还不清楚。
查房：首先问吃喝是不是正常。回答正常。另外，有没有体重变化，因为不明原因的体重下降，是癌症的症状之一。病人没有体重下降。
正在问病史，看见病人拿起一个大杯子喝水。问他在家里是不是喝很多水。回答说喝很多。8盎司的杯子，每天喝6杯。一天是1500ml左右，可能他实际喝的更多。推测他的低血钠是喝水太多，稀释血液所致。
我决定继续按肺炎治疗。同时限制病人喝水量，每天不超过1000 ml。另外查血液、尿液渗透压。
第二天看化验结果： 病人尿液渗透压500多，血浆渗透压250。如果是喝水太多造成的低血钠，病人的尿液和血浆渗透压都应该低。这个病人不是多饮，而是抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。抗利尿激素（ADH）促使肾脏结合管吸收水分，使血液稀释而尿液浓缩。血浆渗透压低，尿液渗透压高。为什么抗利尿激素异常升高？唯一的可能就是肺癌。
继续上面的治疗。4-5天后，病人没有什么症状，血钠恢复到132。仍然低于正常，但是可以了。让病人出院。预约两周后肺脏CT。目的是追踪肺部包块，究竟是炎症还是癌症。出院后就不该我管，不知道结果是什么。
病人2：近60岁、男。几个月前做过颈椎手术。外科医生收他入院，诊断是ATV（all-terrain vehicle）事故受伤。ATV相当于游戏车，可以在山上开，地里开，但是不能上高速公路。大部分时候是开着玩。在急诊室和入院后做了一大堆检查。CT从脑袋一直做到骶椎。MRI也是从脑袋做到骶椎。还有胸腹部盆腔CT和一大堆化验。没有发现骨折，颈椎有椎管狭窄。化验报告血钠127，酒精浓度200mg/dL。在美国大部分州，合法浓度是低于80。血浆渗透压是350（正常275-295），小便渗透压是170。病人算是车祸，收到ICU。这种病人常规找内科会诊，处理病人所有内科疾病。
第二天接手，看完上面的资料，想想我的事情是什么。病人没有受什么伤，就是有，车祸也不该我管。椎管狭窄不是车祸的后果，是早就有的毛病。唯一需要我注意的是低血钠。
低血钠原因是什么？血浆渗透压高，可以导致假性低血钠。因为太多溶质，使实际液体减少。如本来应该是1L的液体，排除了其它溶质，只有700ml液体。把700 ml液体中的钠作为1L液体算，人为地降低了血浆钠离子浓度。
渗透压升高的原因又是什么？酒精可以导致渗透压升高。但是为什么尿液渗透压又降低？因为只有10%的酒精从尿中排出。
查房：病人看起来正常。脖子上有个护圈。他说他没有发生ATV车祸。他在他家的谷仓里，看他女儿开ATV。完了以后，他关掉ATV，从谷仓向外走。突然左腿无力，摔在地上。问他是不是爱喝酒。回答说他每天喝5-6罐啤酒。看来他的低血钠或者假性低血钠确实的喝酒所致。
但是喝啤酒太多可以导致真正的低血钠，叫beer potomania。Beer potomania不仅血钠低，血浆渗透压也低。前提是病人不仅每天喝啤酒，而且饮食很少，蛋白质摄入很少。病人看起来不是这种人。
下肢突然无力又是什么原因？病人有下肢无力病史，也许有时候突然软弱一下，没什么大不了。
《医林微侃》之八 - 阿司匹林，30年河东30年河西（再刊）
《医林微侃》之二十一 - 医学生、实习生、住院医师、主治医师ABC：主诉、现病史……, 判断及计划（再刊）
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《医林微侃》之三十一 - 下肢血栓与滤网、低血糖病因、糖尿病用不用胰岛素……（再刊）
《医林微侃》之三十二 - 新冠肺炎之前车之鉴-SARS（再刊）
《医林微侃》之三十三 - 呼吁中国医院建立急救小组 -28岁小伙猝死被救活的经验教训（再刊）
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《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（1）（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（2）（再刊）
《医林微侃》之 五十 - 路易斯安那往事
《医林微侃》之 五十一 - 假牙与低血压
《医林微侃》之 五十二 -呼吁控制过度检查过度治疗
《医林微侃》之 五十三 ——可以长跑的心衰病人
《医林微侃》之 五十四——为了三个问题住院
《医林微侃》之 五十五——呼吸衰竭肺炎难得糊涂
《医林微侃》之 五十八——撤销的文章继续被引用
《医林微侃》之 五十九——买不起的胰岛素
《医林微侃》之 六十 ——呕吐腹泻多饮？
《医林微侃》之 六十一 ——菌血症抗菌素疗程，静脉还是口服？
《医林微侃》之 六十二 ——干细胞及冷冻干细胞
《医林微侃》之 六十四 ——保持怀疑之心
《医林微侃》之 六十五 ——偷懒10分钟的代价
《医林微侃》之 六十六 ——更年期后骨质疏松治疗
《医林微侃》之 六十七——没有心衰治疗心衰
《医林微侃》之 六十八—— 抢救肾脏
《医林微侃》之 六十九—— 控制性自杀行为
《医林微侃》之 七十 —— 下肢蜂窝组织炎、褥疮
《医林微侃》之 七十一 —— 拒绝会诊
《医林微侃》之 七十二 ——不做心肺抢救、不插管、临终关怀
《医林微侃》之 七十 三—— 尿崩症低血压
《医林微侃》之 七十 四—— 不该做的运动心肌灌注
《医林微侃》之 七十 五—— 抢救肾脏II
《医林微侃》之 七十 六—— 入院志分析
《医林微侃》之七十七—— 过度检查过度治疗 I
《医林微侃》之七十八—— 麻烦病人 I
《医林微侃》之七十九—— 中风还是多发性硬化症
《医林微侃》之八十 ——维生素D大起大落
《医林微侃》之八十一——急性肝脏衰竭
《医林微侃》之八十二——症状不是诊断
《医林微侃》之八十三——头号杂志文章不总是一锤定音
《医林微侃》之八十四——下肢蜂窝组织炎II
《医林微侃》之八十五——日落综合征
《医林微侃》之八十六——CJD还是脑肿瘤
《医林微侃》之八十七——下肢无力及房颤，急诊几小时或住院十几天
《医林微侃》之八十八——能吃能侃的病人要求放弃治疗
《医林微侃》之八十九——严重低氧血症
《医林微侃》之九十 ——病人害怕站起来
《医林微侃》之九十一 ——年检是否需要
《医林微侃》之九十二 ——大包围
《医林微侃》之九十三 ——心衰神药诺欣妥
《医林微侃》之九十四——抢救不了肾脏
《医林微侃》之九十五——曲线救国肾脏补水
《医林微侃》之九十六——麻烦病人II
《医林微侃》之九十七——新冠病人治疗简介
《医林微侃》之九十八——数据说话数据说不起话
《医林微侃》之九十九——半夜发烧神智模糊
《医林微侃》之壹佰——连点成线
《医林微侃》之壹零壹——没有疑问与疑问重重
《医林微侃》之壹零贰——万古霉素69年
《医林微侃》之壹零叁——肺结节
《医林微侃》之壹零肆——连点成线 (Connect the dots)II-高血压危象、心肌梗塞和心肌病
《医林微侃》之壹零伍——漏诊
《医林微侃》之壹零陆——杂志快餐-低糖高脂饮食、抗抑郁药治疗新冠等
《医林微侃》之壹零柒——自圆其说
《医林微侃》之壹零捌——低氧性呼吸衰竭
《医林微侃》之壹零玖——哮喘急性发作还是肺动脉栓塞
《医林微侃》之壹壹零——杂志快餐 /秒杀肝功报告、维D神效和其它
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《医林微侃》之壹壹贰 — 心衰被肾衰
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审核：清医
