医院医生与小组制

如果沒有听说过医院医生，不妨读完这篇文章。

医院医生，hospitalist，顾名思义是只在医院里看病人的医生，现在美国大热门，不但成为内科住培带教主力，还接下不少手术科室的日常工作，让内科各亚专科医师及外科医师能够集中注意力解决专科问题。我甚至觉得，在亚专业细分日盛的今天，美国大内科长盛不衰，是托福于医院医师这个行业的兴起，要不早就像在中国，名存实亡了。值得思考的问题是，为什么中国的生态，没有孕育出医院医生这个行业？

医院医生出现在上世纪九十年代，1996年，才因为新英格兰医学杂志上一篇文章正式得名。有资料说，短短20多年已经发展成为美国最大的医生专业群体，超过五万多人从业。医院医生收病人入院，送病人出院，负责协调各专科医生，齐心协力，促进病人康复，处理几乎所有医疗问题，是医院里的PCP。

医院医生兴起是医疗专业分科日益精细的自然发展。美国医生原来的行医模式是医生跟着病人走。PCP主要精力放在门诊照顾病人，如果有病人需要入院治疗，PCP会自己收病人入院，并担任病人的主治医师，直到出院。期间也会根据需要协同各亚专科协力照顾病人。病人出院后继续在门诊照顾病人。很显然，这样医生在门诊和医院之间两头跑，并不是很经济的做法。随着医学发展进步，病人寿命延长，许多有涉及多器官多系统的严重情况，而医学亚专科的进步也向高度专业化发展，心脏科医生不一定懂胃肠科的事情，反之亦然，住院病人照顾日益复杂化，需要有类似PCP的医生从中整合协调。另外一个因素是规定住院医师只能工作一定时限，这些都直接催生了医院医生这个行业。而一旦诞生，则一发不可收拾，从人数讲，是医学亚专科中发展最快的医生群体。

医院医生多经过内科，家庭科或者儿科住院医师培训.  一部分有过一定时间的医院医生专科培训，熟悉急症诊治，特别擅长于协调各专业之间的病人照顾，包括知道适时将病人转给专科医生处理，比如转入重症医学团队，或者开始姑息（Palliative)安抚治疗。

医院医生之所以能立足发展壮大，更重要的还是有经济效益，在市场上有利可图，能够改善医疗人力资源效益，提升床位使用率，减少单位住院费用，增加患者满意度，因此得到医院管理层及保险公司青睐。

今天，医院医生已经不单纯是PCP类型的工作，有些亚专科也有分化为门诊和医院医生的趋势。某一天，在医院碰到一位熟识的神经内科医生，向他抱怨给介绍的病人回来抱怨拿不到预约。他回答说，最近刚刚转为只做医院住院病人的神内科会诊，不再看门诊。我们医院的胃肠和外科也出现了只上医院班的医生。

医院医生行医不是没有缺点。医院医生送病人出院以后，不再随访病人，缺乏与病人的粘合度（attachment), 很可能不熟悉病人历史，在医疗文化强调病人一元化照顾的美国，有点像一个异类。医院医生有比较明显的经济意识，追求缩短住院时间，有时会是问题。

既然有经济效益，应该值得国内所有医院院长伃细考察。但是，这个不但万金而且油水丰厚的新事物，碰到国内各专业病房各成利益自留地的现实，完全没有市场。过去十几年，我一直在国内医院鼓吹恢复大内科病房，主张抽调各亚专业入职不深主治医师，担任教学小组带组主治医师，用更符合规培规律的方式，既培养住院医师，也锻炼出一批骨干师资，实际上就是医院医生。在这个体制下，医院医生如同在医院工作的PCP, 负责从患者收入院到出院的诊治管理，而专科医师从管自己的病房，逐步转向管自己的专业，提供医院医生力所不能及的服务和管理。这也是一种各尽其责，是探索提高医院医疗资源使用效率的办法。

如果有一家医院，要开大内科综合病房，提高住培质量及医院资源使用效率，不妨试试医院医生的运作方式，这也是我写这篇文章的目的。下面分步介绍大内科病区使用医院医生内科带教的相关事宜。

先介绍一下美国医院病房设置的基本情况。美国的大医院，以加大洛杉矶分校医学中心为例，内外妇儿精神分别有各自的病区。内科病区，CCU和心内科，ICU和呼吸科，肿瘤血液科，神内病房是分开的，其它所有内科亚专科都没有单独病房。轮到普内科意味着加入一个医教小组，这种小组是医教活动运作最基本单位，有主治带教老师24小时／7天总是available 在岗上，R1有高年级管教，自己成了高年级，又总跟着R1和医学生，基本上不会单打独斗。每个小组在病房一角有自己的办公室，是每天工作查房见主治医师的地方。每个亚专科都有自己的专科教研室，但办公室一般不在医院，而在相邻大楼里，与实验室在一起。所以，当轮到亚专科时，在医院看病人后，要去实验室所在的大楼与主治医师见面。

住院医师轮在内科病房和ICU, CCU,血液肿瘤科时，每一天的开始是单独早查房，了解头一晚病人状况，查看掌握生命体征，出入量，重要化验结果等主治医师查房时要报告的数据。晨报后是紧张的工作时间，开出和修改处方，送病人出院等，要争取在主治医师查房前完成。这个时段主治医师可以不在病房，但电话上随时可以回答住院医师的问题，给予指导。10-12点主治医师查房，逐一指导对每一个病人的诊治。然后午餐会听讲座。下午继续完成工作，最后才是坐下来写病历。带教老师也要写入院病历和病程志，表明自己亲自看过病人查了体，认同住院医师的分析诊断和处理，以示负责。一般保险公司只根据主治医师的病历记录决定付费。

如果轮转到专科，情况不一样。一般预查由专科培训医师Fellow带领，分头看请专科会诊的病人。主治医师查房也是在10-12点。午间有针对fellow的教学活动，欢迎住院医师参加。之后，各自把主治医师的会诊意见写入会诊记录。会诊主治医师也需要口述打字的正式会诊病历。住院医师在专科轮转的月份一般比较轻松愉快。

组建大内科病房，试用医院医生，可能有以下考虑：

规模

一家教学医院需要多少床位的大内科病房，取决于基地内科全科和其它需要内科培训住培学员数量。一个100床位的大内科病房，可以分为4个小组，可以同时容纳至少8个一年级，四个高年级轮转。如果每位一年级需要两次轮到，则这个病房可供6X8约48名住院医学习内科。如果每位一年级需要三次轮到，则可供32名住院医师学习内科。我想，中国三甲医院动辄两三千床位，拿出一两百张床位试点应该有可行性。

组织结构

可以分为四到六个医疗组，每组一名主治带教老师，一名高年级，二名低年级，若干医学生。尊重国内习惯规定，设一个总领全科的主任，美国是主治医师负责制，主任这个费用就省下了。

低年级住院医师具体管床，高年级不具体管床，但有教学和领导R1干活的责任。如果一个医疗组有20个病人，每个R1分管10个，高年级对这所有20个病人都负有责任。在周末低年级轮休，高年级要代管。当R1太忙，或者因为能力问题，完不成任务的时候，高年级要及时补上。如果分管的份内事没有完成，比如在主治医师查房时，不能报出主管病人情况，主治医师只拿高年级医师试问。

师资/医院医生

初期带教医师全内科主治以上医师自愿报名，正常运作后全体内科主治医师都有责任轮流担任普内科带教，以一月或四周一轮。轮值的月份，每天日夜对所带医疗组负责，是所管病人的唯一医疗责任人。

可以借重开大内科综合病房的机会，培养医院医生，若干年后，成为内科带教主力。

运作

如果是四个医疗小组，需要每四天轮次夜班。轮到值夜班的小组，全天负责收新病人。夜班后（起夜班）一天不收新病人，但要将手里的病人处理妥当才能下班.。第三天从早上8:00到下午2:00要负责收新病人。夜班前一天不收新病人。如此运作，每一小组都有机会忙得不可开交，也有机会看别人忙乱，自己悠闲地处理日常事务，包括安排住培教学。

相关制度建设

小组运行制度，明确值班轮转，交接班制度，病人收治规矩，等等。

小组内各级医师责任，最好事先厘清，统一规定。基本思路是，基地不会让R1在没有监督的情况下单独处理病人。而带组的主治医生也绝不会在带教查房时间自己去做操作，放任住院医师在病房处理病人。

查房制度及病房工作安排。最好规定早交班后.住院医师留下进行20-30分钟晨报教学，然后预查房到10点。10-12点主治医师查房时间。午餐后，住院医师执行查房时商定的治疗方案和工作安排，包括开、改处方，送出院，做操作，请会诊，与患者和家属沟通交流，最后是写病历和病程志。

交接班制度。包括轮转小组之间R1对等R1交接，白夜班之间交接，这对保证病人照顾的连续性，保障患者安全十分有必要。

住院医师工作量。要有限定，特别是R1，可能需要从6-8张床开始。每一值班日最高新收病人数也要有限制。如果定为一人一个值班日限3个，一个小组最多只能收6个。超过限额部分怎么解决？需要事先约定好。我们当年在本院基地，有预备.小组随时支援。但轮到退伍军人医院和县医院是没有多余人力的。超过限额的新病人由高年级自己处理。

会诊制度

虽然说医院医生有比较宽泛的知识面，但遇到高度专科化的问题，比如急性心肌梗死需要心导管检查放支架，胃肠出血需要胃镜肠镜检查，呼衰呼吸窘迫需要呼吸科会诊，肾功能衰竭需要肾内科介入，等等，需要请会诊。会诊后的结果可能有两种，一是需要转到专科观察治疗。这时需要医院统一规定谁是主诊医师。一是病人可以留在大内科病房，但是需要专科医生随访。

这种情况下需要弄清楚经济利益划分。这在美国不是问题，因为美国医生每看一次病人就有一次从保险公司收费：与保险公司对医院的支付是不相干的。这个问题怎么解决，需要有点智慧。三明经验的基本思路就是适当分离医生与医院利益，住培相关改革其实也是医改很好的着力点。

专科里的医院医生

中国的三甲医院巨大，每一个主要的专科如心内，呼吸，消化，动辄两三百床，在这种大的专科内，完全可以按上面的办法，试行医院医生带领的小组制运作。医院医生由已经完成住培的主治医师轮流担任，带领科室轮转的住院医生，按高低年级搭配成小组，担任科内日常病房工作，包括入出院和协调多学科会诊等。专科医生轮到带教的月份原则上不做操作，至少不在10-12点工作查房时间段安排操作，以免影响规范住培带教活动。

试用医院医生制度，有可能让大内科还魂返阳，建设小组制作为住培基本单位会容易很多，长远会有利于内科发展进步。动手之前，最好想清楚细节。一个在美国运行平稳的制度，应该有市场。我们华人医生中，有庞大的医院医生队伍，欢迎有此意愿的医院基地，联系我们，我们随时准备着提供咨询和帮助。