【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
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华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹陆陆，敬请关注。
代谢性脑病大箩筐 II
第二天接手，一看到这个诊断，我就不以为然。以前说过，代谢性脑病是个大筐。什么人到医院，有点神志模糊或者瞌睡兮兮，就诊断是代谢性脑病。再一看，尿常规阳性，代谢性脑病的病因也找到了。大功告成，医生作出了正确的诊断，病人和家属也吞下了定心丸。太容易了。典型的，泛滥成灾的机械性行医。
查房：问病人为什么来医院？回答说右侧肚子痛。查体：病人看起来很虚弱，但是头脑清楚。肚子膨胀，右侧腹部压痛，肠鸣音弱。看了看CT报告，说病人肠道有大量大便。我想，这个病人就是便秘引起的疼痛。这种病人便秘，往往是因为长期卧床，又在服镇痛药。看病人入院前的用药，已经有很多泻药。估计泻药没有效，干脆下医嘱灌肠。
处理完了以后，下午再来看病人以往的记录。发现他几乎每个月住院一次或者两次。到急诊室的原因五花八门：头晕、虚弱、便秘、恶心、腹痛、胸痛、呼吸困难、神志不清。
每次入院，总是要做一大堆检查化验,包括胸腔CT、腹部CT，基本上都正常。但是尿常规每次都不正常。尿细菌培养，最初是大肠杆菌、克雷伯氏菌，以后变成绿脓杆菌、耐药金葡。这次入院，根据以往尿培养纪录，上了两个抗菌素：氧哌嗪青霉素-他唑巴坦（Piperacillin and tazobactam）和万古霉素，分别针对绿脓杆菌和耐药金葡。
看完这些资料，我意识到这个病人的腹痛，不是急性，而是慢性。而且是真痛还是焦虑难说。这种病人，神智总是有时候清楚，有时候不清楚，有时候是瞌睡太多。他的尿常规，永远都是阳性，因为长期留置尿管。他没有其它感染的迹象，他的所谓代谢性脑病和尿路感染没有关系。这种病人没必要住院。
当天停掉抗菌素。等了一天，让病人出院。
第四天早晨一看，病人还在我的名单上。查了一下，病人太太拒绝他出院，说他需要胰岛素。病人糖化血红蛋白是6.3%，入院前服二甲双胍 500 毫克，每天两次。这个病人完全不需要胰岛素。
想着也有意思，病人太太拒绝出院，医院就让他呆在医院。护士找当晚值班的医生开胰岛素，值班医生拒绝。
查房：又给病人和他太太讲：告诉他们，根据美国糖尿病协会的指南，他的糖化血红蛋白，比要求达到的指标低得多（指标是8）。他的糖尿病就用二甲双胍，已经控制很好，不需要胰岛素。美国糖尿病协会不推荐对糖化血红蛋白低于9的病人用胰岛素。
他太太说：为什么他在医院用了胰岛素，出院就不能用呢。这个病人在医院根本不需要胰岛素，但惯例是，每个诊断有糖尿病的病人，入院就把口服降糖药停了，上胰岛素。这是让我头痛的惯例。我告诉他们：不少住院病人，在医院里都有临时治疗，不等于他们就一直需要这些治疗。
群友 1：呆在医院太太比较省心，医院多赚钱，“两全其美”，保险公司倒霉。
清医：这个病人应该是Medicare。Medicare付费有一种，叫Diagnosis Related Group (DRG)。一个病人入院，根据诊断，根据严重程度，Medicare 就付一笔钱，不管医院为这个病人花销多少，住院长短。如果是这样，医院有动力让病人早出院。不过，医院一般是尽量不得罪病人，多住一天就多住一天吧。
正在说话，病人好像又昏昏欲睡。病人太太马上说：
他又开始昏迷了，还要让他出院？
我说；他住院那么多次，很多次就是因为昏睡。每次都治疗他的昏睡。他的昏睡有没有改善？
病人太太不说话。
病人永远都会是这种情况，他可以一会儿打瞌睡，一会儿清醒，一会儿糊涂。这就是他的现实。医生改变不了这个现实，没有药物可以治疗。我对她说。我想给他们说的明白一点，让他们知道什么是病人的常态，不要有点什么动静就往医院跑。说完了，告诉他们今天出院。
如果他们仍然拒绝，我也管不了。我的任务，就是写下我为什么认为病人应该出院。如果病人拒绝，医院要怎么处理，都不关我的事。我也不会再去和他们谈判或者交流。
病人当天出院，没有抗拒。把话说明白一点，虽然不好听，他们更清楚现状，不会自认为有理，也就出院了。遇到软一点的医生，说不定就多住几天，也许还真的给他开胰岛素。
以后又在医院遇到这个病人几次。这种病人最好是去疗养院（Skilled Nursing Facility SNF）,那里至少可以应付一般的短时间的昏睡。但是病人不愿意去SNF，因为那里条件太差。家里呆着也感到不舒服不安全，就找机会往医院跑，住进医院就想方设法呆久一点。对于身体健康或者没有大病，能吃能走的人来说，医院呆一天都嫌多。对这种病人来说，医院最舒服。一个护士管4个病人，随叫随到。每天有人理床，给他擦身体翻身，有理疗师活动他的手脚，三餐包干。住院十几天。出院没几天又来了。
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《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（1）（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（2）（再刊）
《医林微侃》之 五十 - 路易斯安那往事
《医林微侃》之 五十一 - 假牙与低血压
《医林微侃》之 五十二 -呼吁控制过度检查过度治疗
《医林微侃》之 五十三 ——可以长跑的心衰病人
《医林微侃》之 五十四——为了三个问题住院
《医林微侃》之 五十五——呼吸衰竭肺炎难得糊涂
《医林微侃》之 五十八——撤销的文章继续被引用
《医林微侃》之 五十九——买不起的胰岛素
《医林微侃》之 六十 ——呕吐腹泻多饮？
《医林微侃》之 六十一 ——菌血症抗菌素疗程，静脉还是口服？
《医林微侃》之 六十二 ——干细胞及冷冻干细胞
《医林微侃》之 六十四 ——保持怀疑之心
《医林微侃》之 六十五 ——偷懒10分钟的代价
《医林微侃》之 六十六 ——更年期后骨质疏松治疗
《医林微侃》之 六十七——没有心衰治疗心衰
《医林微侃》之 六十八—— 抢救肾脏
《医林微侃》之 六十九—— 控制性自杀行为
《医林微侃》之 七十 —— 下肢蜂窝组织炎、褥疮
《医林微侃》之 七十一 —— 拒绝会诊
《医林微侃》之 七十二 ——不做心肺抢救、不插管、临终关怀
《医林微侃》之 七十 三—— 尿崩症低血压
《医林微侃》之 七十 四—— 不该做的运动心肌灌注
《医林微侃》之 七十 五—— 抢救肾脏II
《医林微侃》之 七十 六—— 入院志分析
《医林微侃》之七十七—— 过度检查过度治疗 I
《医林微侃》之七十八—— 麻烦病人 I
《医林微侃》之七十九—— 中风还是多发性硬化症
《医林微侃》之八十 ——维生素D大起大落
《医林微侃》之八十一——急性肝脏衰竭
《医林微侃》之八十二——症状不是诊断
《医林微侃》之八十三——头号杂志文章不总是一锤定音
《医林微侃》之八十四——下肢蜂窝组织炎II
《医林微侃》之八十五——日落综合征
《医林微侃》之八十六——CJD还是脑肿瘤
《医林微侃》之八十七——下肢无力及房颤，急诊几小时或住院十几天
《医林微侃》之八十八——能吃能侃的病人要求放弃治疗
《医林微侃》之八十九——严重低氧血症
《医林微侃》之九十 ——病人害怕站起来
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《医林微侃》之九十四——抢救不了肾脏
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《医林微侃》之九十八——数据说话数据说不起话
《医林微侃》之九十九——半夜发烧神智模糊
《医林微侃》之壹佰——连点成线
《医林微侃》之壹零壹——没有疑问与疑问重重
《医林微侃》之壹零贰——万古霉素69年
《医林微侃》之壹零叁——肺结节
《医林微侃》之壹零肆——连点成线 (Connect the dots)II-高血压危象、心肌梗塞和心肌病
《医林微侃》之壹零伍——漏诊
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《医林微侃》之壹零柒——自圆其说
《医林微侃》之壹零捌——低氧性呼吸衰竭
《医林微侃》之壹零玖——哮喘急性发作还是肺动脉栓塞
《医林微侃》之壹壹零——杂志快餐 /秒杀肝功报告、维D神效和其它
《医林微侃》之壹壹壹 — 问答/喝水高限低限，术前抗凝药停多久
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《医林微侃》之壹壹叁—杂志快餐/超声波治疗高血压、利尿剂预防肾结石等
《医林微侃》之壹壹肆 — 没有疑问与疑问重重 II
《医林微侃》之壹壹玖 — 杂志快餐 4 / 静脉注射抗菌素是否比口服优越
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《医林微侃》之壹伍伍 —— 恶心-制药公司如何摧毁美国医疗保健（I）
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审核：清医
