【医林微侃】系列连载
华西77级校友徐德俊（笔名清衣江，又称清医）几年来每周星期4，北京时间早晨9:10左右，在华西川医微信群漫谈医学，内容主要是病例，也包括医学研究结果等。
【医林微侃】推崇的行医原则是：
** 强调与病人及家属交流，讲究交流艺术。
** 强调病史体检，不能单纯依赖实验室及图像检查。
** 持怀疑之心，多问几个为什么。
** 认识并面对临床之不确定性。
** 根据证据行医（evidence based medicine)。
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华西校友会微信公众平台及微博在每周定期推出的连载徐德俊校友的医学漫谈备受广大校友的关注和喜爱。华西校友会微信公众平台新号【華西之聲WCUMSAA】将继续刊登【医林微侃】系列连载。今天我们推出《医林微侃》之壹陆柒，敬请关注。
大包围偶尔显神通
我去看病人，病人在那里大声叫痛。问她什么地方痛，说是双脚痛。此外问不出什么病史。看她的表情，好像很痛苦，又像是烦躁不安。
急诊室做了一大堆检查。包括血培养查细菌、肌钙蛋白。肌钙蛋白是查有没有心肌梗塞。脚痛查心脏，什么逻辑?。我对于急诊室什么病人都查一大堆，不以为然。问过他们几次，回答都差不多。他们急诊室医生没有那么多时间问病史查体，又不能漏掉严重问题，必须查一大堆。我告诉他们不要查尿常规，说就是阳性，大部分病人我也不会给抗菌素，查了也白查。说了也没用。肌钙蛋白是3，正常低于0.01。这个脚痛病人真的发生了心肌梗塞。
收到ICU，上几个标准药物：肝素滴注、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸甘油、它仃、阿司匹林和波立维。找心血管会诊。
当天结束。第二天刚上班，护士就来短信，说血培养细菌阳性。赶快查计算机，病人是肠球菌(Enterococcus)。这种细菌可能来自肠道，也可能是细菌性心内膜炎。上抗菌素Rocephin。准备做一个经食道心脏超声波，看有没有心内膜炎。
查房，病人看起来很安静，没有叫痛。
心血管医生说：他们现在不能做冠脉造影，要等感染控制了才做。
又过了一天。第三天。也是刚上班，护士就来短信。说病人没有反应，右臂不能动。重病人时时没有反应，是常见现象。但是右臂不能动则是大问题。这个护士观察仔细。赶快去看病人。病人昏迷不醒，只有使劲掐皮肤才有一点反应，只是对疼痛刺激有反应。病人已经昏迷不醒，和一般的瞌睡疲倦不同。右上臂往上抬，一放开就往下掉，确实是右上肢瘫痪。
病人严重中风的可能性很大。必须马上做CT。呼吸治疗师说：病人做CT，必须取开氧气面罩。但是一取开面罩，病人氧饱和度马上下降。又找呼吸科会诊，气管插管，上呼吸机。终于可以做CT了。CT报告说：病人左侧枕叶有一个3cm的急性中风灶。枕叶中风，影响视力，和病人的临床表现不一样。CT对于缺血性中风，24小时内敏感性不高。我决定做一个MRI和MRA(MRI血管造影)。MRI发现，病人左侧大脑中动脉分布区域的大面积缺血性中风，另外还有很多小中风灶。
病人究竟发生了什么，突然出现这么多问题？这个病人大概是细菌性心内膜炎，细菌栓塞脱落，引起中风。她的下肢疼痛，腹痛，说不定都和细菌性心内膜炎栓塞脱落有关。和心肌梗塞有没有联系不好说。
急性中风治疗，重要的是时间窗口。中风发作4.5小时内，可以溶栓治疗。24小时内，可以导管取栓。问护士，上一次看到病人清醒是什么时候。她说她7点上班，病人就没有清醒过。这种情况，只能假设病人昨晚睡觉前正常，以睡觉时间作为中风开始。这个病人已经过了溶栓窗口。但是还没有过取栓的窗口。找神经外科会诊吧，神外说不能导管取栓。虽然我认为可以。山穷水尽，剩下药物治疗。
中风病人一旦昏迷不醒，凶多吉少。告诉家属病人病情和预后。家属要求停止治疗。几个小时后，病人死亡。
这个病人，到医院来好像只有一点小问题。照我的习惯，什么检查都不需要做，最多查查血象，电解质和肾功。但是急诊室查一大堆，结果真查出一大堆严重疾病。如果不查，病人死了，医生漏诊，就要倒霉。查出毛病无法治疗，病人死了，医生没有责任。以前当实习生的时候，一个急诊室医生对我说：不大包围，999次你都正确，但是没什么关系。只要错1次，你就完蛋了。
《医林微侃》之八 - 阿司匹林，30年河东30年河西（再刊）
《医林微侃》之二十一 - 医学生、实习生、住院医师、主治医师ABC：主诉、现病史……, 判断及计划（再刊）
《医林微侃》之二十八 - 抗阿尔茨海默新药甘露寡糖二酸（GV-971）若干疑问（再刊）
《医林微侃》之三十一 - 下肢血栓与滤网、低血糖病因、糖尿病用不用胰岛素……（再刊）
《医林微侃》之三十二 - 新冠肺炎之前车之鉴-SARS（再刊）
《医林微侃》之三十三 - 呼吁中国医院建立急救小组 -28岁小伙猝死被救活的经验教训（再刊）
《医林微侃》之三十四 - 舒张性心衰还是组织性肺炎？（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（1）（再刊）
《医林微侃》之三十八 - 医生治不了自己的病—阑尾炎、发烧和腹泻（2）（再刊）
《医林微侃》之 五十 - 路易斯安那往事
《医林微侃》之 五十一 - 假牙与低血压
《医林微侃》之 五十二 -呼吁控制过度检查过度治疗
《医林微侃》之 五十三 ——可以长跑的心衰病人
《医林微侃》之 五十四——为了三个问题住院
《医林微侃》之 五十五——呼吸衰竭肺炎难得糊涂
《医林微侃》之 五十八——撤销的文章继续被引用
《医林微侃》之 五十九——买不起的胰岛素
《医林微侃》之 六十 ——呕吐腹泻多饮？
《医林微侃》之 六十一 ——菌血症抗菌素疗程，静脉还是口服？
《医林微侃》之 六十二 ——干细胞及冷冻干细胞
《医林微侃》之 六十四 ——保持怀疑之心
《医林微侃》之 六十五 ——偷懒10分钟的代价
《医林微侃》之 六十六 ——更年期后骨质疏松治疗
《医林微侃》之 六十七——没有心衰治疗心衰
《医林微侃》之 六十八—— 抢救肾脏
《医林微侃》之 六十九—— 控制性自杀行为
《医林微侃》之 七十 —— 下肢蜂窝组织炎、褥疮
《医林微侃》之 七十一 —— 拒绝会诊
《医林微侃》之 七十二 ——不做心肺抢救、不插管、临终关怀
《医林微侃》之 七十 三—— 尿崩症低血压
《医林微侃》之 七十 四—— 不该做的运动心肌灌注
《医林微侃》之 七十 五—— 抢救肾脏II
《医林微侃》之 七十 六—— 入院志分析
《医林微侃》之七十七—— 过度检查过度治疗 I
《医林微侃》之七十八—— 麻烦病人 I
《医林微侃》之七十九—— 中风还是多发性硬化症
《医林微侃》之八十 ——维生素D大起大落
《医林微侃》之八十一——急性肝脏衰竭
《医林微侃》之八十二——症状不是诊断
《医林微侃》之八十三——头号杂志文章不总是一锤定音
《医林微侃》之八十四——下肢蜂窝组织炎II
《医林微侃》之八十五——日落综合征
《医林微侃》之八十六——CJD还是脑肿瘤
《医林微侃》之八十七——下肢无力及房颤，急诊几小时或住院十几天
《医林微侃》之八十八——能吃能侃的病人要求放弃治疗
《医林微侃》之八十九——严重低氧血症
《医林微侃》之九十 ——病人害怕站起来
《医林微侃》之九十一 ——年检是否需要
《医林微侃》之九十二 ——大包围
《医林微侃》之九十三 ——心衰神药诺欣妥
《医林微侃》之九十四——抢救不了肾脏
《医林微侃》之九十五——曲线救国肾脏补水
《医林微侃》之九十六——麻烦病人II
《医林微侃》之九十七——新冠病人治疗简介
《医林微侃》之九十八——数据说话数据说不起话
《医林微侃》之九十九——半夜发烧神智模糊
《医林微侃》之壹佰——连点成线
《医林微侃》之壹零壹——没有疑问与疑问重重
《医林微侃》之壹零贰——万古霉素69年
《医林微侃》之壹零叁——肺结节
《医林微侃》之壹零肆——连点成线 (Connect the dots)II-高血压危象、心肌梗塞和心肌病
《医林微侃》之壹零伍——漏诊
《医林微侃》之壹零陆——杂志快餐-低糖高脂饮食、抗抑郁药治疗新冠等
《医林微侃》之壹零柒——自圆其说
《医林微侃》之壹零捌——低氧性呼吸衰竭
《医林微侃》之壹零玖——哮喘急性发作还是肺动脉栓塞
《医林微侃》之壹壹零——杂志快餐 /秒杀肝功报告、维D神效和其它
《医林微侃》之壹壹壹 — 问答/喝水高限低限，术前抗凝药停多久
《医林微侃》之壹壹贰 — 心衰被肾衰
《医林微侃》之壹壹叁—杂志快餐/超声波治疗高血压、利尿剂预防肾结石等
《医林微侃》之壹壹肆 — 没有疑问与疑问重重 II
《医林微侃》之壹壹玖 — 杂志快餐 4 / 静脉注射抗菌素是否比口服优越
《医林微侃》之壹贰叁 — 蜂窝组织炎多年未愈，小伤口绿脓杆菌感染？
《医林微侃》之壹贰肆 — 无为而治大面积心肌梗塞，天文数字脑钠肽
《医林微侃》之壹贰陆 — 胰腺炎与DKA， 胰腺炎与甘油三酯
《医林微侃》之壹贰捌 — 根据尿素氮决定透析？肾功急剧下降原因？
《医林微侃》之壹叁肆 — 杂志快餐 6/输血是否传染痴呆、颅内出血？
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《医林微侃》之壹肆捌 —— 头痛病因视而不见、腰痛病因难说一刀见效
《医林微侃》之壹伍贰 —— 杂志快餐8 / 败血症休克幸存四肢被截……
《医林微侃》之壹伍伍 —— 恶心-制药公司如何摧毁美国医疗保健（I）
《医林微侃》之壹伍陆 —— 不倒翁加巴喷丁（Gabapentin）/ 恶心（II）
《医林微侃》之壹伍柒 —— 它汀更上一层楼 —— 恶心（III）
《医林微侃》之壹伍玖 —— 奥施康定（OxyContin）谋财害命—恶心（V）
审核：清医
